Atlarda

BÖLGESEL ANATOMİ

Ağız

Ağız boşluğu ve onun ek organları dil, dişler ve tükrük bezleri yakalama, seçim, gıdanın ıslatılması ve gıdanın bir bolusa dönüşmesi ve yutulması ile ilgilidir. Ağız boşluğu dudaklardan farinks girişine kadar uzanır ve atlarda olağan dışı uzun olup nispeten dardır. Kemiksi destek aşağıdakilerle sağlanır

● kesici kemik (premazilla)

● damak ve maksillanın alveoler prosessusu

● damak kemiğinin horizontal laminası

● mandibula

Ağız boşluğu rostral olarak dudaklar ve lateral olarak yanaklar tarafından sınırlanır. Dorsal sınırı veya tavan sert damaktır. Vent- ralinde dil bulunur ve onun apeksinde ve lateral kenarlarında hilal şeklinde boşluk vardır, bu da ağız boşluğunun gerçek tabanıdır (Şekil 17.19). Ağız boşluğu kaudal olarak orofarinksle (dilin kökü ve yumuşak damak tarafından oluşturulan dar bir geçittir) irtibatlıdır ve genellikle kapalıdır. Çene kapalı iken ağız boşluğu dişler ve alveoler prosessus tarafından vestibula ve tam ağız boşluğuna bölünür. Atlarda iki boşluk, kesici dişler ve yanak dişleri arasındaki büyük interdental boşlukla ve son molarlar gerisindeki boşlukla irtibatlıdır. Ağız boşluğunun muköz memb- ranı genellikle pembe olup bazı yerlerde pigmentlidir. Kan damarları ile iyi beslenmektedir ve submukozasında labial, yerine göre bukkal ve lingual olarak bilinen seröz ve muköz bezler vardır.

Dudaklar

İri üst dudak ve daha küçük olan alt dudak oldukça hareketli muskulomembranöz kıvrımlar olup çok duyarlı dokunma ve kavrama organlardır. Her ikisi de dıştan ince kılla kaplıdır; dudakların serbest kenarlarında kıllar kısa, katı ve kıllıdır. Çok sayıda duyarlı kıl oral yarığı çevreler. Üst dudağın ortasının her yanında kıllar çoğu defa uzundur. Alt dudağın altı çene olup iyi gelişmemiş mentalis kas, yağ ve bağ dokudan ibarettir. Oral yarık ilk yanak dişin hizasına uzanır ve ağız boşluğunun uzunluğuna kıyasla nispeten küçük olup oral cerrahi zordur.

Sert damak

Sert damak kesicilerden son yanak dişi hizasına kadar uzanır ve hemen hemen aynı genişliktedir. Kesicilerin hemen kaudalinde sert damağı kaplayan mukoza ventrale doğru çıkıntı yapar ve özellikle taylarda üst kesicilerin kapanma yüzeyi ile aynı hizada olabilir. Eskiden bu çıkıntı yanlış olarak patolojik bir şişlik olarak düşünülürdü.

Dil

Dil uzun ve dar olup intermandibular boşluğu işgal eder. Uzun yan yüzeylere sahiptir. Apeksi oldukça hareketli olup uzun ve rost- rale doğru spatulaya benzer. Yuvarlak kenarlara sahip olup iyi gelişmiş bir frenulum ile ağzın tabanına bağlanır. Filiform papilla- lar yumuşak ve ince olup dilin dorsalinde kadife gibi bir yüzey sağlar. Fungiform papil- lalar dilin lateral yüzeyleri ile apeksin dorsal yüzeyini kaplar. Dilin kökü ve gövdesinin birleştiği yerde sadece bir çift vallate papilla vardır. Bunların uzunluğu yaklaşık 7 mm olup pürüzlü bir yüzey olştururlar. Dilin yan kenarlarında palatoglossal arkusların hemen rost- ralinde foliat papillalar bulunur ve 20-25 mm uzunluğunda yuvarlak tümsek oluşturur.

Farinks

550 kg’lık bir atın farinksi yaklaşık 20 cm uzunluğunda olmakla birlikte kaudal sınırı kafatasının kaudal sınırının ötesine uzanamaz. Farinks çatısının sadece rostral üçte biri kraniumun bazisine yapışır. Kaudal üçte ikisi dorsolateral duvarlar kadar hava kese- leri ile ilişkilidir.

Yumuşa damak uzun olup rostrale doğru bükülen kenarından kemiksi damak üzerinde bağlantısına kadar 10-13 cm’dir. Yumuşak damağın ventral yüzeyinde mukoza kırışık olup iri damak bezlerin çok sayıda küçük açıklıkları vardır. Rostrale doğru yumuşak damağın median tonsilası yer alır. Dorsal yüzeyin mukozasında diffuz lenfatik doku ve lenf düğümleri bulunur.

	Normal solunum sırasında yumuşak damak Normal solunum sırasında yumuşak damağın serbest kenarı, epiglottisle birlikte nazazofarinkse intrafaringeal açıklıktan çıkıntı yapan aritenoid kıkırdaklar kısmı ve epiglottisle birlikte epiglottisin bazisine karşı yer alır. Atlar etkili ağız solunumu için yumuşak damaklarını yeterince kal- dıramaz (regurgitasyon da burundan akar).

Palatofaringeal arkus farinksin lateral duvarları boyunca yumuşak damağın serbest kenarını devam ettirir. Bunların yüksekliği 1 cm olup aritenoid kıkırdakların dorsalini kar- şılar. Yumuşak damağın serbest kenarı ile birlikte rostral farinksi çevreleyen hafifçe oval intrafaringeal açıklığı (yaklaşık 5.5 cm uzunluk ve 5 cm genişlik) oluşturur.

Orofarinks yumuşak damak gibi nispeten uzundur. Yutma sırasında hariç, dilin kökü ile yumuşak damak arasında dar uzun bir yarıktan fazlası olmayıp rostrale göre kaudal olarak daha geniştir. Laringofarinks nispeten kısa olup epiglottisin bazisinden krikoid la- minanın önüne kadar uzanır. Larinkse girişin her iki tarafında piriform girintileri 3 cm derinliğindedir (ariepiglottis kıvrımların kenarından ölçüldüğünde).

Tonsilalar

Lingual tonsila dilin kökünde ve glossoepi- glottik kıvrımda foliküller içerir. Yumuşak damağın tonsilası, yumuşak damağın ventral yüzüne rostral olarak bulunan oval, hafifçe kalkık foliküler bir yapıdır.

Damağa ait tonsilalar glossoepiglottik kıvrımın lateralinde, orofarinksin tabanına yerleşmiş ve kaudal olarak epiglottisin bazisine uzanan uzun (10-12 cm uzunluğunda ve 2 cm genişliğinde) ve düz foliküler yapıdan ibarettir.

Dişler

Atta kalıcı diş formülü aşağıdaki gibidir:

2[I 3/3, C 1/1, P 3 (4)/3, M3/3] = 40 (42)

Silikat partiküllerini içeren kaba ot çiğnemeye günde 18 saat ayırabilen herbivor hayvanlarda fazla aşınmayı telafi etmek için atlarda dişler fazla taçlı olup hayat boyu yavaşça çıkar.

Kesiciler (I) I1, I2 ve I3 olarak dizayn edilmiş olup bunlara santral, orta ve kenar kesicileri denir. Uzunlukları (kalıcılar) 5.5-7 cm olup çoğu rezerve taca sahiptir. Bunlar rezerve taçları ve median plana doğru hafifçe birleşen apeksleri ile birlikte, kesici (premak- silla) kemiğine ve mandibulanın rostral kısmına gömülüdür. Her diş eğri olup konkavlık dile doğrudur. Üst kesicilerin kruvaturu aşağıdakilere göre genellikle daha belirgindir. Genç hayvanlarda klinik taçlar (maruz kısımlar) birbirine yakın olup çene kapalı iken dorsoventral ve lateralden bakışta yarım çember oluştururlar.

Kesicilerin klinik taçları rezerve taçlara göre daha fazla eğiktir. Bu nedenle genç atlarda klinik taçlar zıtlarını hemen hemen dik olarak karşılar. Böylece profilden bakıldığında üst ve alt kesiciler arasındaki açı yaklaşık 180°’dir. Atlar yaşlandıkça daha az eğik rezerve taç oluşur ve alt ve üst kesiciler arasındaki açı giderek daha daralır. Aynı zamanda, dorsoventral bakıda görüldüğü gibi kapanma yüzeyleriyle oluşan arkus (kemer) giderek düzleşir.

Her kesici merkezi olarak bulunan ve özellikle sement ile dolu infundubuluma sahiptir; geri kalan lumen ise gıda ile dolar ve siyah bir görünüm verir. Diş çıktıkça (yılda yaklaşık 2 mm) cup giderek daralır ve yok olur. Bununla birlikte, infundubulumun tabanı yıllarca dişin lingual yüzeyine yakın küçük kalkık bir mine spotu şeklinde kalır. Kapanma yüzeyinin altındaki pulpa boşluğu giderek sekonder dentin ile dolar. Bu se-konder dentin sonradan (genellikle 5-6 yıl sonra) aşınmaya maruz kalır, buna diş yıldızı denir ve infundubulum ile dişin labial kısmı arasında bulunur.

Kanin (köpek) dişi sadece erkeklerde tam olarak gelişirse de dişilerde bazen kalıntı köpek dişlerine rastlanır. Köpek dişleri tam geliştiğinde total 4-5 cm uzunluğa ve 1-3 cm konik klinik taca sahiptir. Köpek dişleri kesici kemiğin ve maksillanın kavşağında yerleşmiş olan üstteki ilk yanak dişine göre köşe kesicilere daha yakındır. Köpek dişlerindeki aşınma belirtileri sadece yaşlılarda vardır. Köpek dişleri ile yanak dişi arası geniş bir boşluk vardır.

Atta her iki tarafta 6 üst ve 6 yanak dişi vardır. Bunlardan 3’ü premolar ve 3’ü mo- lardır. Bunlar iki hafifçe eğri sıra oluşturup üst çenede yukarıda sözü edilen boşluktan gözün altına ve altta mandibulanın vertikal ramusuna kadar uzanır. Bu dişlerin dış minesi oldukça kalın olup sement ile kaplıdır. At 6-7 yaşında iken bunlar gerçek uzunlamasına büyümelerini tamamlayıp 8-10.5 cm ye ulaşır ve klinik taçlar 1.5-2 cm çıkıntı oluşturur (Şekil 17.20). Sadece uzunlamasına büyüme durur, kökler gelişir. Üst yanak dişleri enlemesine kesitte hemen hemen kare şeklinde olmakla birlikte alt çenedekiler dikdörtgen biçimindedir. Üsttekilerin her biri iki infundubuluma sahipken alttakilerde hiç yoktur. Tüm üç dental kalsifiye doku (mine, dentin ve sement) kapanma yüzeyinde aşınmaya maruz kalır ve farklı sertliklerinden dolayı aşınma da farklı olur. Böylece dentin ve sement çöküntüleri arasında kalkık olan derince kıvrılmış sert mine kabartıları ortaya çıkar. Üst yanak dişlerinin lateral yüzeylerinde iki uzunlamasına olukla ayrılmış üç uzunlamasına çıkıntı vardır. Medial yüzeylerinde ise santral olarak yerleşmiş uzunlamasına çıkıntı bulunur. Alt yanak dişlerinde iki derin mine (biri medial diğeri bukkal kısmında) vardır.

	Kapanma yüzlerinde enlemesine kesit Kesicilerin kapanma yüzeyinin enlemesine kesit şekli atın yaşını değerlendirmede değerlidir ● genç hayvanlarda dik dörtgen-ovaldir ● sonra yuvarlak  daha sonra da üçgen ● en sonra da yaşlı atlarda oval olur.

Alt yanak dişlerin iki kökü (6.’nın üç) vardır. Bazen, üst çenede rudimenter (taslak) P1 (kurt dişi) bulunur. Yanak dişlerinin rezerve taçları Şekil 17.21’deki gibi birbirinden uzaklaşır. Üst çenede ilk iki yanak dişinin klinik taçları kaudale doğru eğilirken 3. ve 4. ise çiğneme yüzeyine az çok diktir. 5. ve 6. da rostrale eğiktir.

Kapanma

Atların mandibulası maksilaya göre daha dar olduğu için üst yanak dişlerinin kapanma yüzeyinin sadece lingual üçüncüsü alt yanak dişlerinin bukkal yarısı ile santrik kapanmada temas halindedir (Şekil 17.20). Çiğneme sırasında mandibula bir tarafa hareket ettiği için alt ve üst yanak dişleri tam temas edemez.

Alt yanak dişlerinin kapanma yüzeyinin lingual (medial) kısmı bukkal kısmından daha yüksek olup kapanma yüzeyi ile arasındaki açı 10-15°’dir. Tersine, üst yanak dişlerinin damak yüzeyi bukkal olandan daha düşüktür. Sonuç olarak, alt yanak dişlerinin kapanma yüzeyi yanaklara doğru eğri olup üst yanak dişlerinin kapanma yüzeyi ise sert damağa doğru eğiktir. Bazen, çiğneme sırasında mandibulanın laterale tam olmayan hareketi (muhtemelen fazla miktarda konsantre yem ve az kaba yem ile ilgili alt yanak dişlerinin lingual kısımları ile üst yanak dişlerinin bukkal kısımları çok keskin olur ve bukkal ve lingual mukozaya hasar verir. Bu mine noktaları veya aşırı formda ‘eğik ağız’ olarak bilinir (Şekil 17.21).

Klinik uyarı Atın hayatı boyunca dişleri kapanma yüzeyinde sıkı temas halinde muhafaza etmek için yanak dişlerinin taçlarının açılanması gerekir.

Süt dişlerinin formülü şöyledir:

2[Sk 3/3 Dc 1/1 Dp 3/3]=28

Süt kesiciler (Sk) kalıcılara göre daha küçük ve daha beyazdır. Taçları kürek şeklinde dar bir boyun ve nispeten kısa köklüdür. Bir infundubulum olmakla birlikte sadece 4 mm derinliğindedir. Süt dişlerin kısa kalıntıları her iki cinste de gelişse de asla düşmez. Alt ve üstteki üç süt premolar kalıcılara göre daha küçük olup şekil ve yapı bakımından onlara benzer.

Yaşın dişle değerlendirilmesi

Santral, orta ve kenar kalıcı kesici dişler sırayla 2.5, 3.5 ve 4.5 yaşında çıkmaya başlar  ve takip eden 12 ayda tamamen çıkmış olur. 6-7 yaşa kadar dişlere göre yaş tayini nispeten doğru olmaktadır. Bu yaştan sonra, diş muayenesine göre atın yaşı doğru olarak belirlenemez. Yine de bazı genel prensipler vardır:

1. Henüz çıkan kesicilerin kapanma yüzeylerinde derin infundubulum vardır. Bu da genellikle çıktıktan 2-5 yıl arasında aşınır.

2. Artan aşınma ile önceki pulpa boşluğunun yerinde sekonder dentin sahaları görülür: bunlara ‘diş yıldızları’ denir.

3. Genç at yaşlandıkça kesici diş, enlemesine kesitte dikdörtgen şekline ve kapanma yüzeyine doğru büyük kruvaturunu kaybederek üçgen şeklini alır ve rostral olarak küçük kruvaturu ile birlikte çıkıntısı olur (Şekil 17.22, 17.23).

Ezofagus

Larinksin krikoid kıkırdağının dorsalinde kısa laringofarinksi takip ederek trakeanın dorsal yüzeyinde kaudale doğru seyreder. Boynun orta üçte birinde sola geçer ve bazen trakeanın ventralinde median plana geçerek yaklaşık 5. servikal vertebradan itibaren tra- keanın lateralinde kaudale doğru seyreder. Göğüs girişinde trakea ile sol 1. kosta arasından geçer ve trakeanın dorsal yüzünde tekrar görülür. 14. torasik vertabra hizasında ve omurların yaklaşık 12 cm ventralinde di- yaframanın ezofagal hiatusundan geçerek (median planın hafifçe solundan) karın boşluğuna ve dar açıyla mideye girer. Kraniyal ucunda ezofagus iki lateral longitudinal ezo- fagal kas alır (bunlar faringeal rafeden köken alır ve krikofaringeus ve tirofaringeus kasları tarafından örtülür (bunlar farinksin kaudal olarak daralmasını sağlar ve ezofagu- sun rostral kapağı olarak görev yapar).

Tablo 17.1 Atlarda dişlerin çıkışı ve ikamesi
Dişler	Çıkma zamanı	Dişler	Çıkma zamanı (aşınma) yıl
kesici 1/1	Doğumdan önce veya kısa süre sonra	K 1/1	2.5-(3)
kesici 2/2	3-4 hafta ve nadiren 8 hafta	K 2/2	3.5 (4)
kesici 3/3	5-9 ay	K 3/3	4.5 (5)
kanin 1/1	Nadiren çıkar	Kanin 1/1	4-5
premolar 2/2	Doğumdan önce	P 2/2	2.5
premolar 3/3	İlk haftada	P 3/3	2.5
premolar 4/4	Doğumdan sonra	P 4/4	3.5
Molar 1/1	6-9 ay ve nadiren 14 ay civarında
Molar 2/2	2-2.5 yıl
Molar 3/3	3.5-4.5 yıl

Ezofagal kas Ezofagusun kas örtüsü: ● trakeal bifurkasyon hizasında çizgili kastan ve oradan midenin kardia kısmına kadar düz kastan oluşur ● proksimalde 4-5 mm kalınlığında olup kardiaya doğru giderek artar ve orada 1.2-1.5 cm kalınlığa ulaşır.

Mide

Atlarda mide vücut büyüklüğüne göre son derece küçük olup kapasitesi sadece 8-15 litredir. Kardia ve pilorus birbirine yaklaşacak kadar keskin eğimli olup fundus çok belirgindir ve gerçek bir kör kese olarak çıkıntıları kardianın hizasının yukarısında yer alır. Mide kostalar tarafından örtülür, çoğu kısmı median planın sol tarafında yer alırken sadece pilorik kısım sağda bulunur. Önemli derecede dolgun olduğunda bile ventral karın duvarına asla ulaşmaz. Büyük kruvatur kör kesenin tepesinde kardia kısmından pilorusa kadar ilk olarak sağa, sonra dorsale, sola, ventrale ve tekrar sağa pirorik kısma uzanır. Parietal yüzeyi kraniyodorsal olarak ve hafifçe sola bakar. Dorsale doğru diyaframaya karşı ve ventrale doğru karaciğerin sol lobuna karşı (burada midede belli çöküntü oluş- turur) bakar. Parietal yüzey laterale doğru dalağın gastrik yüzeyine karşı uzanır. Mide- nin viseral yüzeyi kaudoventral olarak bu- lunur ve jejenum, desendens kolon, diyafra- matik fleksura ve asendens kolonun sağ dor- sal segmenti ve pankreasın sol lobu ile temas halindedir. Kör kese midenin en dorsali ve en kaudal kısmı olup 14. ve 15. interkostal ara- lıklar hizasınd yer alır. Midenin gövdesi kör kesenin kraniyoventralinde, 9. ve 12. inter- kostal aralıklara karşı yer alır. Mide dolu iken özellikle sola ve kaudale doğru uzan- makla birlikte kraniyale doğru da 8. veya 7. interkostal aralıklara kadar ilerleyebilir.

Atlarda midenin şekli ve yapısı basit midenin tanımına uyar. Kardia kıvrımı internal oblik liflerden oluşur ve küçük kruvatura içi boyunca uzanır ve özellikle iyi gelişmiştir. Sirküler kas tabakasının kalın dalları inter- nal oblik lifleri dışından geçerek gastrik oluğun tabanını oluşturur. Kardianın yakınında bu lifler kardia sfinkterini (ölümden sonra bile kardiayı sıkıca kapalı tutar) oluşturmak için kardia kıvrımı ile kombine olur. Bu güçlü sfinkter ve çok eğik açı (ezofagus buradan mideye girer) mide içeriği ve gazının ezofa- gusa geri dönmesini imkansız kılar. Ayrıca tümüyle göğüs kafesi tarafından sarıldığından mide karın dışı basınçtan doğrudan etkilenmez. Bu yüzden atlar mideleri çok dolu olsa bile kusamaz ve mide dolgunluğu tedavi edilmezse mide yırtılır. Sirküler kas tabakaları pilorik sfinkteri oluşturur ve bu bölgede longitudinal kas tabakası normalden daha kalındır. Sfinkterin proksimali musku- ler bir halka olup burada daralmaya neden olur ve pilorus antrum ve kanal olmak üzere ikiye bölünür.

Karın ve karın boşluğu

Karın 18. kosta, kraniyale doğru kostal ar- kus ve kaudale doğru pelvik giriş hizası arasındaki vücut bölümüdür. Karın boşluğu karın içinde yer alsa da diyaframanın kubbe gibi kraniyale konveksliği nedeniyle önemli bölümü kosta kafesi tarafından örtülür. Karın boşluğunun dorsal duvarında subvertebral kasları yer alır. Lateral duvar karın kaslarından ve aşağıdakilere tutunan fasialardan oluşur:

● dorsal olarak bel omurlarının prosessus transversusları

● kraniyal olarak kostalar ve sternum

● kaudal olarak pelvik kemer

Ventral olarak bu kasların aponörozları rek- tus abdominis kasının kılıflarını oluşturur. Onların iki karnı sternumdan prepubik ten- dona ulaşır, kalın fasial linea alba ile orta hatta birleşir. Karın boşluğunun duvarları parietal periton tarafından kaplanır. Bu zar ince seröz bir membran olup pelvis boşluğu içindeki yapıların etrafında dış cep şeklinde abdominal sınırların ötesine, erkeklerde sper- matik kordonlar ve testislerin tunika vagi- nalisleri olarak ingüinal kanallar içinden geçer. Viseral periton ise karın içi organları (böbrekler ve adrenal bezler hariç, bunlar ret- roperitoneal pozisyonda bulunur) yakın olarak örter. Peritonun parietal ve viseral katları, aşağıdakiler gibi intraabdominal bağ dokuları oluşturmak için viseral katın akisleri ile birbirine bağlanır:

● intestinal mezenteryum

● omentum

● bazı ligementler (dalağın asıcı ligamenti gibi)

Gastrointestinal kanal, abdominal viseranın büyük kısmını oluşturur (Şekil 17.24). Atın özellikle sekumu ve büyük kolonu hacimlidir. Sekum karın boşluğunun sağ tarafının büyük bir kısmını işgal eder. Yuvarlak sekum bazisi, sağ fossa paralumbalise ve kaudal dört kostaya karşı yer alır. Sekumun gövdesi bazisten apekse doğru kraniyoventral olarak incelir. Apeks karnın ventralinde yaklaşık orta hizada yer alır. Büyük kolon iki katlı fıçı biçimimde olup üç fleksura ile dört segmente bölünür. Sağ ventral kolon sekum bazisinin küçük kruvatura üzerinde sekokolik orifis- yumdan çıkar, kraniyoventrale geçer ve yaklaşık sağ arkus kostarum hattı boyunca uzanır. Ksifoidea hizasında kolon sağdan sola sternal fleksura olarak geçer ve kaudal olarak pelvise doğru karın boşluğunun tabanının solunda devam eder. Bu noktada sol ventral kolon pelvik fleksura ile sol dorsal kolon olur ve ventralden dorsale geçer. İçeriğine bağlı olarak bu bölge kolonu sol fossa para- lumbalisin derininde bölgenin çoğu kısmını işgal eder. Sol dorsal kolon, sol ventral kolonun dorsalinde sol karın duvarı boyunca ve sol kosta kafesinde diyaframa eklerine aksi- yalinde kraniyele doğru geçer ve dalağın me- dialinde karın boşluğunun en kraniyal kısmına ulaşır. Sonra kolon soldan diyaframa- tik fleksura ile sağa geçer ve sağ dorsal kolon olur. Sağ ventral kolonun dorsalinde kaudale doğru gider ve sonra sekokolik kavşağın me- dialinde transversal kolon olur.

Midenin pilorusu orta hattın hemen sağında ve duodenumun pozisyonu dorsal hepato- duodenal ligamenti ve mezoduodenumu ile nispeten sabittir. İleum da nispeten kısa olup (yaklaşık 1.5 m) harekti ileumu dorsal sekal teniaya bağlayan antimezenterik ileosekal kıvrım ile aynı şekilde sınırlıdır. Sonra, ince bağırsakların büyük çoğunluğunu oluşturan jejenum kangalları olarak devam eder. Bunlar mezenteryum (bunun kökü birinci ve ikinci lumbal vertabranın ventralinden doğ- makla birlikte ortalama bir atta intestinal bağı boyunca 25 cm kadar yelpaze gibi açılır) tarafından asılır. Orta noktasında mezen- teryum 50 cm veya daha fazla olabilir (öyle ki jejunal kangallar önemli oranda hareket edebilir ve daha sabit yapılar arasındaki boşlukları doldurma eğilimindedir. Genel bir kılavuz olarak ince bağırsaklar aşağıdaki kısımları işgal eder:

● orta kraniyal karın

● dorsal ve sol kaudal karın

Bununla birlikte, bağırsak kangalları büyük kolonlar arasında veya sağ karın duvarına karşı ventrale doğru uzanabilir (büyük bağırsak segmentlerinin doluluk durumu ve bireysel değişikliklerine bağlı olarak). Küçük kolon transversal kolonun devamı olup ince bağırsaktan daha kısa olsa da yoğun bir mezenteryum tarafından önemli hareketliliğe sahiptir. Bu yüzden küçük kolon kangalları ince bağırsağınkilerle birleşir. Sonunda küçük kolon rektum olarak ve karın boşluğunu terk ederek  orta hattı işgal eder.

Karaciğer

Atlarda karaciğer safra kesesinin olmaması nedeniyle kesin olmayan bir şekilde kısmen lobludur. Diyaframaya karşı yer alır; oblik, sağ/dorsal ve sol/ventral yönde orta hattı geçerek diyaframa karşısında yer alır. Karaciğerin sağ eksen dışı yüzeyi 6. ve 15. kostalar arasında diyaframanın dorsal yarısının abdo- minal yüzeyine karşı yer alır. Bu sahanın çoğu üzerinde pleura boşluğu araya girer. Karaciğerin sol yüzeyi lateral karın duvarı ile doğrudan biraz temas eder. Karaciğer ventral olarak sternum tarafından korunur.

Böbrekler

Sağ böbrek 18, 17 ve 16. kostaların dorsal uçları tarafından hemen hemen tamamen örtülür. Kraniyolateral uç sağ karaciğer lo- bunun kaudal kısmı üzerindeki renal çöküntüyle yan yanadır. Sol böbrek daha uzun olup sağa göre daha kaudaldedir ve 16, 17 ve 18. kostaların dorsal uçlarının altından ilk lum- bal vertabranın prosessus transversusu altına kadar uzanır. Sol böbreğin ventrolateral kenarı dalağın dorsal ucuna temas eder ve ikisi dalağın asıcı ligametninin renal kısmı ile bağlıdır (nefrosplenik ligament).

Klinik uyarı Önemli mide veya kolon dolgunluklu atlarda şiddetli kolikten bir iç organ yırtılmasını takibeden nispeten sakin duruma kadar ilerleyebilir.

Dalak

Dalak sol karın duvarına karşı düz durur ve genellikle kostalar tarafından örtülmekle birlikte bazen kostal kemerden daha kaudale uzanır. Geniş dorsal kenar 16. ve 17. inter- kostal aralıklarda sol böbrekle temas halindedir. Gövde kranioventral olarak 9. ve 11. interkostal aralıkların ventral yarısına doğru incelmekle birlikte tam pozisyonu aşağıdakilere bağlıdır:

● midenin ve büyük kolonun doluluğu

● atın tipi (daha formda, atletik tiplerin dalağı daha büyüktür)

● sempatik sinir durumu (atta dalak oldukça kontraktildir).

SİNDİRİM KANALININ VE KARNIN MUAYENESİ

Klinik muayene sırası

Klinik muayenenin farklı kısımlarının sırası anemnez ve ilk genel muayene bulgularına göre değişir. Eğer karın sancısı belirgin ise önce karnın dikkatli muayenesi endikedir. Eğer disfaji (yutma güçlüğü) varsa önce ağız boşluğu, farinks ve ezofagusun detaylı muayenesi (burun-mide sondası uygulaması dahil) gerekebilir. Burada tavsiye edilen klinik muayene sırası, karşılaşılan bireysel özellikleri nedeniyle değiştirilebilir.

Anemnez alınması

Vücut kondüsyonu, dışkı olup olmaması ya da özelliği, normal veya mat ürperik kıl örtüsü, kullanılan altlık tipi, altlığın bozulması, diyette veya bakımda değişiklikler, aynı zamanda ilaçlama ve deri aşınmaları karşılaşılan hastalığın süresi ve tipini düşündürebilir. Önceki birkaç saatte vakanın şiddetindeki değişiklikler belirlenmelidir.

Kolon tıkanmaları (ahırda kapalı tutulma ve altlık gibi sindirilebilirliği kötü kaba yem yeme fırsatı ortaya çıktığında olduğu gibi tipik olarak stresli durumlarla alakalıdır. İyi şartlarda bulunan bir at saman altlıklı ahıra konulduğunda hasar nedeniyle kolon tıkanma riski vardır. Özel anormalliklerin daha yüksek oranda görülmesi yaş, cinsiyet veya ırk grupları ile ilgilidir.

● epiploik foramende bağırsak hapsolması ve mezenterik pedünküllü lipoma ile tıkanma ileri yaşlarda daha fazla görülür

● aygırlarda skrotum hernisi özel bir durumdur

● iri yapılı atlarda ve gebe kısraklarda kolonun deplasman riski daha fazladır.

Uzaktan muayene

Tavır, davranış, iştah, duruş değişiklikleri ve tutma kolaylığına dikkat edilir. Önceki birkaç saat içinde yapılan dışkı miktarı ve karakteri önemlidir. Hayvanın 10-15 dakika gözlenmesi ile diyagnostik anahtar sağlayan önemli klinik belirtiler belirlenebilir.

Karın dolgunluğunun muayenesi, en iyi atın gerisinde durularak ve sağ ve sol taraflar karşılaştırılarak yapılır. Normal olarak karın duvarı fossa paralumbarislerde ve tuber kok- sanın kraniyalindeki konkavlıklarda belirgin bir çöküntü vardır. Karın çevresinde zor fark edilen bu kayıplar fizyolojik olarak normaldir. Bunlara aşağıdaki faktörler neden olabilir:

● fazla miktarda yem alımı

● formda olmama

● yaşın ilerlemesi

● orta – ileri gebelik

● kalın kıl örtüsü

Patolojik dolgunluk başlangıçta hızla gelişebilir ve genellikle kalın bağırsağın timpa- nisini yansıtır. Kosta kafesinin nispeten sert oluşu abdominal dolgunluğun karnın kaslı bölgesinde en belirgin olduğu anlamına gelir. Genel olarak, sağ veya sol taraflı karın dolgunluğuna sırayla sekum veya kolon tim- panisi neden olur (karın duvarındaki değişiklikler sığırlarda ön mide dolgunluğunda olduğu kadar patognomik değildir). İnce bağırsağın nispeten daha küçük çapta oluşu ve onların karında daha içteki pozisyonu nedeniyle ince bağırsak tıkanmasına bağlı ab- dominal dolgunluk belirtisi sık görülmez. Bununla birlikte özellikle daha aboral yer alan bazı tıkanma vakalarında karın dolgunluğu fark edilebilir. Diğer organ hastalıklarında dolgunluk sadece nadiren meydana gelir (hidroallantois bir istisnadır).

Merme, dudaklar ve burun delikleri şişkinlik, salya akıntısı, nazogastrik refluks ve kötü kokulu solunum yönünden gözlenir.

Atlar gıdayı çiğnerken önemli vakit harcarlar ve yanak dişlerinin düzensiz kapanma yüzeyleri arasında kaba otu çiğnerken normal ses, öğütme sesi çıkar. Diş hastalığı ile birlikte, özellikle çok yaygın ağrı durumu olan yanak dişlerinin kenarlarının mine aşırı büyümelerinde daha az şiddetli şapırtılı bir çiğneme sesi duyulur.

Atlar ağızdan kolayca soluyamadıkları için dişlerde peridontal hastalık gibi kötü kokulu ağız bozukluklarında genellikle sadece burundan soluk kokusuna değil ağız mukozasına da bakılır.

Gıdayı alma, çiğneme ve yutma birçok sinir, kas, kemik ve dişler, farinks ve ezofa- gusun görev aldığı koordineli hareketlerdir. Bunlardan birinin görev yapmaması durumunda normal yeme ve içme aksar. Bu yüzden disfaji yani yutma güçlüğü oral, farin- geal veya ezofagal olabilir.

	Klinik uyarı Disfajiden şüphe ediliyorsa atın yeme ve içmesini gözlemek faydalıdır.
		Geğirme/püskürtme Krikofaringeal-laringeal displazide olduğu gibi bazı faringeal bozuklukları gösterebilir.

Abdominal ağrının değerlendirilmesi

Bu uzaktan muayenenin önemli bir kısmıdır. Abdominal ağrıda davranış belirtileri:

● ön bacakla yeri eşeleme

● baş ve boynu döndürerek karına bakmak

● sırt üstü pozisyonda veya testere tezgahı pozisyonda durmak

● diğer aktiviteleri az yapmakla birlikte uzun süre dorsale ve laterale yatar vaziyet

Aralıksız abdominal ağrıda bu davranış değişiklikleri saatlerce sürer. Abdominal ağrılı bir atın içgüdüsel davranmasına ve serbest bırakılmasına kısa bir süre için müsaade edilebilir. Çünkü davranışı değerlendirilebilir ve yorumlanabilir. Bu sırada, sancılı atın yatması ve yuvarlanmasının volvulus ve torsi- yonu predipoze etmez. Genel kural olarak, abdominal ağrının şiddeti anormalliğin şiddetini yansıtır. Gastrointestinal ağrı aşağıda 4 başlık altında kategorize edilen farklı mekanizmalardan doğar:

1. Peristaltizm

2. Mural daralmaya neden olan bağırsak dolgunluğu

3. Mezenteryumun gerilmesi

4. Bağırsak duvarının yangısı ve iskemisi

Bu yüzden büyük kolon tıkanmasının, en azından erken dönemde büyük kolon deplasmanına göre daha hafif ağrıya neden olacağı beklenebilir. Zira ikincide daha fazla dolgunluğa bir de mezenteryum gerginliği eklenir. Düğümlenme veya volvulus durumlarında işemi gibi zararlı bir patojenik faktör de eklenir. Bu lezyonlar tam bağırsak tıkanmalarının en ağrılısı olup atın sürekli ve şiddetli yuvarlanmasına yol açar. Bazı davranış özellikleri ağrı mekanizmasını ve bu yüzden asıl nedeni akla getirir, örneğin:

● ön bacakla yerin eşelenmesi belirgin mide dolgunluğunu akla getirirken ince bağırsak tıkanmasını da düşündürür

● köpek oturuşu mide dolgunluğu ile ilgili olabilirse de nadiren görülür

● bazen atların kalçalarını ahırın duvarına bastırdığı veya su oluğuna ya da yemliğe oturduğu görülür. Bu durum kaudal kolon tıkanmalarında görülebilir. Bu da pelvis girişindeki basınca bir cevap olarak şekillenebilir

● kronik orta derecede kolikli birçok atta gerilmiş duruş görülür. At sahipleri bu durumu yanlış olarak idrar yapamadığı şeklinde yanlış anlar.

Ağrının süresi ve özelliği bilinir veya anlaşılabilirse bu da teşhise yardımcı olur. Çoğu kolik nöbetleri kendiliğinden çözümlendiği için uzun sürenler önemli bir problemin bulunduğunu düşündürür. Boğulma veya düğümlenmenin olmadığı lezyonlar önemli kar- diyovasküler veya metabolik bozukluğu neden olmaksızın günlerce süren ağrıya yol açabilir. Ayrıca, ağrı belirtileri tıkanmanın karakteri ile değişmektedir. Genel olarak, sürekli ağrı nispeten düşük şiddetli olsa bile aralıklı nöbetlere göre daha şiddetli bir lez- yonu temsil eder.

Klasik spazmlı kolik (şiddetli gurultu, gaz ve yumuşak dışkı ile birlikte) şiddetli ağrı nöbetlerine yol açabilir. Tıkanma ağrıları da karakteristik olarak aralıklı olup muhtemelen tıkanmaya karşı peristaltik aktivite dalgaları ile ilgilidir.

Klinik uyarı Kronik orta kolik: gerilmiş duruş Alt üriner problemler: idrar yapma pozisyonu ve ıkınma ile birlkte idrar olmaması

Kolikli atlarda muayenenin bir kısmını analjezik bir ilaca cevabının değerlendirilmesi de oluşturur. NSAİİ (non-steroidal antienfla- matuvar ilaç) e tam cevap veren bir abdomi- nal ağrı cerrahi müdahele gerektiren bir lezyona ve tersine bağlı olabilir. NSAİİ’lar a₂ adrenerjiklere göre daha farklı olup sedatif etkileri ile daha kötü lezyonlara bağlı kolik belirtileri baskılanır (en azından kısa bir süre için). Aynı şekilde, opioid ilaçlar çoğu abdo- minal ağrıyı gizler ve dikkatli kullanılmalıdır. NSAİİ’lardan fluniksin, örneğin fenilbutazo- na göre daha güçlü ağrı kesici olmakla birlikte bu tartışmalıdır. Fluniksinin dezavantajı ilerleyen dolaşım şok belirtilerini engellemesidir. Bu yüzden, cerrahi müdahele kararını geciktirebilir.

YAKINDAN FİZİKSEL MUAYENE

Palpasyon ve ballotman

Uzaktan muayeneyi takiben karnın sağ ve sol tarafları dolgunluk ve ağrı yönünden pal- pe edilirken çalkantı seslerini belirlemek için de oskultasyonla birlikte ballote edilir. Bununla birlikte, küçük ırklarla kıyaslandığında çoğu iri atlarda palpasyonla elde edilen bulguların değeri azdır. Atın karın duvarından palpasyonla ileri gebelikten başka iç organların belirlenmesi fazla güvenilir değildir. Pa- rietal periton yangısında karın duvarına sürekli yumrukla bastırmak atı kızdırabilir. Daha ileri vakalarda (karın duvarına karşı deplase bir organ) ballotman yapıldığında ağrıya neden olabilir. Şiddetli peritonitiste karın kasları gergin olabilir ve palpasyon hayvanı kızdırabilir.

Skrotumun palpasyonu Abdominal ağrılı bir atta skrotum her zaman gözlemeli ve fıtık yönünden palpe edilmedir. İlgili testisin boğulma belirtileri şunlardır: ● şişkinlik ● sertleşme ● soğukluk Sperma kordonunun torsiyonu bu durumdan ayırt edilmelidir.

Oskultasyon ve perküsyon

Gastrointestinal kanalın fonksiyonel duru- munu belirlemek için karın oskulte edilir. Bununla birlikte, aşağıdakiler arasında ilişki net değildir:

● duyulabilen bağırsak sesleri (borborigmi)

● bağırsak parçası veya abdominal bölge

● itici motilite bulunuşu

Üstelik, seslerin miktarını belirleyebilmek ve normal bir modelle kıyaslayabilmek için objektif bir araç da yoktur. Sağlıklı atlarda duyulabilen bağırsak seslerinin özelliği bile bireyler arasında değişir. Bu yüzden, tamamlayıcı diyagnostik işlemlere kadar sesler dikkatli yorumlanmalıdır.

Tüm karnın metotlu ve dikkatli oskultas- yonu birkaç dakika alır ve sistematik olarak steteskobun sağ ve sol ventral karın duvarlarına yerleştirilmesiyle yapılır. Karın dört çeyreğe bölünebilir: hayvana arkadan bakıldığında sol dorsal ve ventral, sağ dorsal ve ventral çeyrekler. Paralumbal sahada dorsal çeyrekten başlarken karnın her iki tarafında kosta kemerinin kraniyalindeki arkusta ste- toskop kraniyoventral olarak hareket ettirilmelidir.

Genel inanış ince bağırsak motilitesinin duyulabilir sesleri güvenilir değildir. İleus durumunda ince bağırsaklar sürekli bir sessizlik içinde olup yaygın bir hipomotiliteyi yansıtır. Sol taraftaki seslerin çoğu mide kontraksiyonlarına bağlı olup ince bağırsak sesleri karnın daha alt kısmından duyulabilir. Bununla birlikte, bağırsak sesleri kalın bağırsak aktivitesine atfedilir. Sesler peris- taltik kontraksiyonlarla bağırsak içeriğinin karıştırılmasından kaynaklanır. Normalde karında aritmik aralıklı, kısa süreli, düşük perdeli çağıltı ve şapırtı seslerini tüm karından bazen yüksek perdeli gıcırtılar ve çınlamalar takip eder. Bu bölgede periyodik şiddetli ‘sekal acele’ seslerinin eklenmesi artan-azalan karakterdedir. Bunlar, içeriğini sağ ventral kolona ileten sekumun koordine kontraksiyonlarıyla ilgili olup sağ tarafta en belirgindir.

Duyulabilen bağırsak sesleri normal olanlarla karşılaştırılarak yorumlanır. Dikkat edilecek özellikler şunlardır:

● şiddet

● süre

● sıklık

Normal atlarda bağırsak sesleri net bir şekilde duyulabilir, sessizlik periyotları vardır ve sesler belli bir süreye sahiptir. Şiddet, süre ve sıklık normal yeme sırasında ve yemeyi takiben yaygın olarak artar. Şiddette azalma artışa göre daha önemlidir. Spazmlı kolikte sesler o kadar şiddetli olur ki stetoskop bile gerekmeyebilir. Bu, içsel fonksiyonel bozulma olmadığını gösterir ve hiperperistaltizmi yansıtır. Sessizlikten sonra aktivitede benzer artışlar bazen sert bir içeriğin parçalanma başlangıcını gösterir ve daha şiddetli bir ağrı nöbeti ile ilgili olabilir.

Ses olmaması veya karında sessizlik, ilk muayenede hipoperistaltizmin daha az güvenilir bir göstergesidir. Tekrarlanan muayenelerde böyle kalıcı bir durumda akut bağırsak tıkanması ihtimali yüksektir. Esas neden sekumla ilgili olduğunda sekum seslerinin olmaması normalse de diğer kısımlarla da ilgili olabilir. Çünkü çoğu abdominal problemlerde sekonder olarak refleks sekal hipomo- tilite gelişir. Bununla birlikte, spesifik sekum atonisi ilgisiz anormalliklerin (özellikle kas-iskelet yaralanmaları veya genel aneztezide) tedavisinde bir komplikasyon olabilir.

Çınlama veya yüksek perdeli rezonans sesleri karından duyulabilir. Normalden daha fazla gazla dolu iç yüzeyden kaynaklanırlar. Rezonans, parmakla veya pleksorla yapılan perküsyon ve aynı anda yapılan oskultas- yonla belirlenebilir. Yüksek rezonanslı bölgeler (pingler) stetoskop hareket ettirilerek belirlenir ve timpanik organın yaklaşık boyutlarını belirlemek mümkündür. Çoğu defa etkilenen organ sekumdur (sağ karnın yukarısı). Bu ses belirlendiğinde ya primer timpaniyi gösterir ya da daha muhtemelen sekonder olarak kolon tıkanmasına bağlıdır. Sol taraftaki timpanik sahalar sol kolonu kapsar ve yine kolon tıkanmasını düşündürür. Genel olarak, kolonun basit intraluminal tıkanmaları gaz geçişini tam olarak tıkamaz, bu yüzden bağırsak timpanisi kolon deplasmanından şüphelenmek için nispeten yüksek bir göstergeyi temsil eder.

Karnın muayenesi ile birlikte toraks da os- kulte edilir. Atlarda karın ve göğüs boşluklarının üst üste binmesi nedeniyle toraksta şiddetli bağırsak seslerinin duyulması yaygındır.

	Klinik uyarı Kum birikmesi vakalarında yarı sulu kitlenin hareketi ile deniz kıyısındaki seslere benzer sesler duyulabilir.
		Toraks üzerinden duyulan bağırsak sesleri Bunlar aşağıdakilerden ayırt edilebilir: ● referred abdominal sesler ● bir diyaframa hernisi – takipne ile birlikte akciğer sahaları üzerinden bağırsak seslerinin duyulması ve kolik, bağırsakların diyaframadan deplasmanını ifade edebilir.

Rektal muayene

Anemnez ve koliğin veya diğer karın hastalığının klinik bulguları ile birlikte atta rektal muayene son derece diyagnostik bilgi sağlayabilir. Yine de bazı şeylere dikkat etmek gerekir:

1. Sadece karın boşluğunun kaudal üçte birine ulaşılabilir.

2. Taylar ve küçük ırklarda rektal muayene yapmak çok zordur.

3. Kırık bulunan hastalarda hem kendileri hem de muayene eden için güvenlik riski vardır. Muayeneden önce düz kas gevşeticisi (ör, hyocine, 0.2 mg/kg, İV) verilmesi rektal tonusu azaltmada ve muayene edenin hasar riskini azaltmada ve doğru teşhiste faydalıdır. Muayene yavaş yumuşak ve dikkatli yapılmalıdır. Dirençli bir bölgeden kolun itilmesi ve parmak uçlarının aşırı bir şekilde kullanılmasından kaçınılmalıdır.

Atın boyu, şişmanlık ve hidrasyon durumu, dolgun organ olup olmadığına göre muayene kolay veya zor olabilir. Kuyruk kıllarının rektuma girişi önlenmelidir. Gerektiğinde kayganlaştırıcı veya lokal anestezik kullanılabilir.

Normal bulgular (Şekil 17.27A, B)

Rektal mukoza nemli olmalıdır. Rektal am- pulla civarında şekilli veya yarı şekilli dışkı ile karşılaşılır ve ileriye gitmeden önce boşaltılmalıdır. Küçük kolon boyunca yuvarlaksı dışkı parçaları bulunur ve kaudal abdomenin orta bölgesi civarında serpilmiş olarak palpe edilebilir. İnce bağırsaklar normal olarak pal- pe edilemez. Dalağın kaudal kenarı sol karın duvarına karşı yer alan sert, esnek bir kenar olarak palpe edilir (pozisyonu kraniyokaudal ve dorsokraniyal olarak değişebilir). Dorso- kraniyal olarak dalağın tabanının kenarını takip ederek sol böbreğin kaudal ucuna ulaşılır (dorsal karın duvarına bağlıdır). Sol böbreğin kaudal ucu ile dalağın dorsal, aksiyal yüzeyi arası nefrosplenik boşluk vardır (vent- ral olarak nefrosplenik ligament ile sarılmıştır). Bu, kısa ve sıkı bir bant olarak palpe edilir ve genellikle iki veya üç parmak onun üzerinden boşluğa girebilir. İri atlarda bunu yapmak daha zordur. Erkek atlarda derin inguinal delikleri kaplayan iki yarık benzeri vajinal delik ventral orta hattın her iki tarafında pelvik ağzın hemen gerisinde hissedilebilir. Daha sakin ve daha küçük atlarda me- zenteryumun kökü (kraniyal mezenter arter üzerinde merkezlenmiştir) kraniyalde belirlenebilir. Bu, orta hatta dorsal vücut duvarından asılmış sert bir doku bandı gibidir. El, orta hattın sağına hareket ettirilirse seku- mun bazisi ile karşılaşılır ve onun yarı sıvı içeriği ballotman yapılarak değerlendirilebilir. Sekumun bazisi dorsal vücut duvarına yapışık olup gövde ve apeks ventrale, mediale ve kraniyale doğru gider. Bu yönde giderek ventral ve/veya medial sekal band (tenia) palpe edilerek sekum hissedilebilir. Bu band- lar etrafında parmaklar kupa gibi yapılarak sekum kaudalinden çekilebilir (Şekil 17.27C). Bu normal olarak atı kızdırmaz. Sol ventral kolonun son kısmı, fleksura pelvina, ve sol dorsal kolonun proksimal kısmı içeriğin miktarına bağlı olarak palpe edilebilir veya palpe edilmeyebilir. Ventrale doğru basınç yaparak parmaklarla gövde duvarı arasında bağırsak duvarını veya teniayı ya da içeriği belirlenebilir (Şekil 17.27D). Önceki durumda bağırsak duvarı nispeten kalın hissedilmeli ve ağrısız olarak parmaklar altında kolayca yuvarlanmalıdır. Normal içerik yarı sulu kıvamdadır. Fleksura pelvinanın pozisyonu biraz değişir ve solda kraniyale doğru oldukça uzaklaşabilir veya sol kolonlar orta hattın sağına yerleşmiş fleksura pelvina ile birlikte pelvisin ağzına kadar gelebilir. Genel olarak, normal bir atta rektal muayenede yukarıdaki belirtiler ayırt edilmeli; at zorlanmamalı ve dolgun iç organ, sıkı bandlar veya anormal kitlelerle engellenmemelidir (Şekil 17.57 a,b).

Rektal muayenede anormal bulguların ayırt edilmesi spesifik bir diyagnoza yol açabileceği gibi sadece hastalığın karakteri hakkında bilgi sağlayabilir. Bu açıdan, sonradan araştırıcı ve terapötik işlemler buna dayandırılır. Bu spesifik olmayan anormallikler çoğu defa la- parotomi gerektirir ve bu yüzden vakanın iyileşmesi için önemli olabilir.

Dikkate alınacak birkaç önemli genel özellik vardır:

1. Dışkının miktar, karakter ve kıvamı ile rektal mukozanın durumu

2. Uzun sütunlar şeklinde sert bağırsak büyümeleri (büyük veya küçük kolonda dışkı tıkanması ile oluşan) veya ileosekal kapakta son ileumda içerik. Bunlar genellikle parmak basıncıyla hissedilir ve tıkanmayı gösterir.

3. Bağırsak parçalarının sıvı veya gaz ile dolgunluğu. Bunlar gergin, esnek ve parmakla dalgalanmalıdır. İnce bağırsakların kıvrımları, daha küçük çaplı oluşu (4-6 cm maksimum) ile büyük kolondan ve antisimetrik bandın olmaması ile küçük kolondan ayırt edilebilir. Kalın bağırsak parçaları anormal derecede çok daha büyük olabilir (öyle ki bunların tam içeriği palpe edilemez).

4. Mezenteryumun uzadığını gösteren sıkı bandlar ya son kısımda ağır bir bağırsak parçasına ya da bağırsağın kendi üzerine kıvrılması(volvulus torsiyon) veya kendi içine geçmesi (invaginasyon) durumunda me- zenteryumla birlikte katlanmaya bağlıdır.

5. Normal olarak palpe edilebilen bazı bağırsak parçalarının olmaması deplasmanı akla getirir; bununla birlikte fleksura pelvinanın retrofleksiyonu (geriye bükülmesi) normaldir.

6. Dalağın pozisyonu midenin dolgunluğundaki büyüklüğe bağlıdır. Dalağın kaudal kenarı kaudale doğru çok uzaksa midenin dolgunluğuna bağlı olabilir.

Rektal mukoza

Kuru, yapışkan rektal mukoza ve küçük, sert dışkı parçaları dehidrasyonu gösterir. Dışkı olmaması bir tıkanmayı akla getirir. Bununla birlikte, erken dönemlerde akut fiziksel bağırsak tıkanmasının başlangıcından sonra dehidrasyon gelişmemiş olabilir ve tıkanan yerin kaudalindeki içerik hala ilerleyebilir, bu da yanlışlıkla kalıcı intestinal kanal olarak yorumlanır.

Dışkı

Dışkının özelliği ve kıvamı önemlidir. Dışkının üzerini mukus kaplaması bağırsakta geçiş süresinin uzadığını gösterir. Sulu dışkı genellikle akut gastrointestinal hastalıkla ilgili olmamakla birlikte en çok hipermotiliteli ‘spazmlı’ kolikte görülür. Bununla birlikte, kolik bazen akut diyare hastalığının bir belirtisidir. Bazen atlarda sekal tıkanmada dışkı suludur. Dışkıte kan bulunması rektal yırtılma ihtimalini akla getirse de küçük kolonun boğulması ile de oluşabilir.

Dolgun iç organ

Timpani kalın bağırsaklarda özellikle se- kumda yerleşir (Şek 17.27 E). Kalın bağırsaklarda kitlesel gaz birikimi rektal muayeneyi engelleyebilir. Sekumu da kapsaması genellikle ayırt edilebilir, zira kolun sekumun tabanının medialine geçebilmesi mümkündür. Rektal muayeneyi tamamlamak için timpanik sekumun basıncını azaltmak faydalıdır. Bu da lokal anaestezi altında sağ fossa para- lumbalisten aseptik olarak yapılır.

Sıkı bandlar

Sıkı bandlar (genellikle karnı hemen hemen paralel geçerler) kalın bağırsağın pozisyon değişikliği için başka bir göstergedir. Çünkü bunlar iç organın dolgunluğu ve fleksiyonu ile oluşur. Bunlar medial ve/veya sekal bantlardan (bunlar normal olarak palpe edilse de sekum dolgun olduğunda gergin hissedilebilir) ayırt edilmelidir. Bu bandların çekilmesi ağrıya neden olabilir (Şekil 17.27.C,E).

Kalın bağırsak parçalarının sekonder tıkanmaları, neden ne olursa olsun dehidras- yonun bir devamı olarak gelişir. Bunlar kıvrımlı, kasılı bağırsak duvarından palpe edilebilen kuru içerikle tanınabilir. Bazen vaskü- ler tehlikeyi akla getiren bağırsak duvarı veya mezenteryumdaki değişiklikleri hissetmek mümkündür. Bağırsak duvarı (mural) ödemi organ yüzeyinde yumuşak bir kalınlık gibi hissedilir. Çoğu defa bunun en kolay belirlendiği yer fleksura pelvinadır (karın duvarına karşı basınç yapılabilir) (Şekil 17.27 D): Bu işlem işemik bağırsakta ağrı oluşturabilir. Mezenterik damarların tıkanması konjesyon ve kanamalara yol açabilir, bunlar jelatinli şişlikler gibi hissedilir. Bu, genellikle bazı tip bağırsak pozisyon değişiklikleri ile daha gergin ve kocaman mezokolonu temsil eder.

Palpe edilebilen ince bağırsak kıvrımları

İnce bağırsak parçaları kaldırılabilir ve duvarlar parmak ve aya arasında palpe edilebilirse (orada dolgunluk olmaksızın) o zaman duvar anormal derecede kalındır. Bu infilt- ratif bağırsak hastalığına veya kronik, kısmi tıkanmaya (kas hipertrofili) bağlı olabilir. Bu durumda kronik aralıklı kolik ve belki kilo kaybı şikayeti vardır. İnce bağırsakta sıvı ve gaz ince duvarlı bağırsağın istiflenmiş, şişkin kıvrımları ile ayırt edilebilir (bahçe hortumu görünüşü). Bunlar palpe edilebilen karnın orta bölgesini işgal eder (Şekil 17.27F). Tıkanmanın tipi, yeri ve süresi dolgunluğun derecesini belirler.

Özel anormallikler

Birkaç özel anormallik rektal muayenede palpe edilebilir. Bunların doğruluğu klinisye- nin tecrübesi ve muayenenin kolaylığını etkileyen faktörlere göre değişir. Kolikli hastalarda rektal muayene ile kesin teşhis oranı % 50’dir.

Klinik uyarı Rektal muayenede ● distal ince bağırsakların boğulmalı tıkanmaları kıvrımlarda yaklaşık 6 cm çapında meydana gelir. Fonksiyonel tıkanmalar (ileus, çayır hastalığı gibi) ● daha az bağırsak dolgunluğuna neden olur.

Tıkanmalar

Bağırsak kanalında tıkanmalar lumenin çapındaki ani değişiklerin olduğu yerde meydana gelir. Fleksura pelvinada ve sol ventral kolonda tıkanma en yaygınlarından biridir ve genellikle rektal muayenede palpe edilebilir. Sol ventral kolon kuru içerikle dolar ve öyle büyüyerek pelvik boşluğun bir kısmını işgal eder ve muayene edenin kolu ileriye doğru gitmekte zorlanır. Fleksura pelvina aşırı dolabilir. Pelvis boşluğunda kör yuvarlak bir balon gibi olabilir. Dolgunluk bağırsak duvarının uzamasına ve şişkinliğine neden olur ve sol kolonun keselerini siler. Bu özellik, pri- mer kolon tıkanmalarını içeriğin susuz kalması ve diğer anormalliklere bağlı sekonder kısmi tıkanmalardan ayırt etmede yardımcı olabilir.

Diğer yerlerdeki tıkanmalar daha az sürekli olarak palpe edilebilir. Sağ dorsal kolon tıkanması yaygın olsa da bu parçaya sadece küçük hayvanlarda veya bir düz kas gevşetici verilenlerde ulaşılabilir. İleosekal kapakta ileumun tıkanması sekumun dorsal gövdesinden dik olarak dönmüş, sert silindirik bir yapı olarak palpe edilir. Küçük kolonun tıkanması sosis benzeri bir yapı olarak palpe edilir ve karnın kaudali ve orta bölgesini işgal eder. Geniş şerit şeklindeki band palpe edilebilir ve bu, ince bağırsak dol- gunluğundan ayırt edilir. Sekum tıkanmaları da nadiren kolike neden olur. İki sendrom vardır:

● biri sert içerikle primer tıkanma

● diğeri de sekal hareket dağılımına bağlı se- konder olup bu durumda içerik sulu olmakla birlikte sekokolik delikten geçmez.

Klinik uyarı İleosekal invaginasyonunu belirlemek için sekum tabanında hamur gibi bir kitle palpe edilmesi gerekir. Bunun sekum tıkanmasından ayırt edilmesi zor olmakla birlikte rektumdan ballote edildiğinde farklı bir tembellikle hareket etme eğilimindedir

Büyük kolon deplasmanları bazen belirlenebilir (eğer sol kolonlardaki tenianın yönü hissedilebilir ve yorumlanabilirse). Sol dorsal kolonun (bunun serbest teniası yoktur) bir segmentinin dorsaline doğru ise o zaman bir volvulus olmalı. Kolon doğrudan nefrosple- nik ligament üzerinden çarşaf gibi palpe edilirse nefrosplenik boşlukta sol kolonun yakalanması ile kolonun sol dorsal deplasmanı kesin olarak teşhis edilebilir. Daha sık olarak, kolon ve sekumda gaz birikimleri bu sahanın detaylı palpasyonunu engellemekle birlikte dolgun bağırsak ve tenianın kıvrımlarının boşluğa doğru yönü şüpheleri artırır. Bununla birlikte, bu dolaylı kriterin kullanılması durumun yanlış teşhisine neden olabilir.

İnce bağırsakları kapsayan tıkanmaların teşhisi (inguinal/skrotal fıtık hariç) kolay olmayabilir. Fıtık durumunda pelvik girişin hemen kraniyalinde gövdenin ventralinde sağ veya sol derin inguinal halka bölgesinde palpe edilir.

Rektal yırtılmalar

Rektal duvarın yırtılmaları intraluminal trauma sonucu ölümcül olabilir. Bazen yaralanmalar kazara delinmeyi takiben veya izah edilemeyen şekilde kendiliğinden olabilir. Çoğunlukla rektal muayene sırasında meydana gelir.

Yırtılma meydana geldiğinde şöyle belli olur:

● elin etrafında rektal duvarın aniden direnç kaybı olur

● lumen dışı yapılar palpe edilebilir

Bununla birlikte, yüzeysel yırtılmalar (bazen derin olanlar bile) farkına varılmadan oluşabilir.

Rektal eldiven üzerinde az miktarda kan bulunması çoğu defa sadece mukoza hasarını gösterebilir. Daha büyük hasarlar derin kanamalara neden olur ve kol geri çekildiğinde pıhtılarla kaplanabilir.

Atlarda mukozal katlardan öte rektal yırtılmalı yırtılmadan hemen sonra yaygın rahatsızlık belirtileri başlar:

● yerinde duramaz

● kuyruk kalkıktır

● ıkınır

● terleyebilir

Rektal yırtılmadan şüphe edilirse hasarın derecesini anlamak gerekir. Bununla birlikte, sonraki palpasyon hasarın daha da kötüleşmesine neden olabilir ve hastaya sedasyon ve düz kas gevşetici verilmeden yapılmamalıdır. Epidural anestezi de yapılabilir. Sonra daha nazik ve dikkatli rektal muayene ile ve eldivensiz parmaklarla defekt belirlenmeye çalışılır. Çoğu yırtılma lumen eksenine dik meydana gelir ve rektumun dorsal kısmına geçer. Rektal yırtılmalar doku katlarına göre derecelendirilir:

1. Derece: sadece mukoza: bunlar genellikle pelvik rektumdadır ve oluşturduğu peris- taltik dalga klinisyenin parmak eklemleri üzerinden geçerken hissedilebilir. Duvarın daha derin katlarının enfeksiyonu meydana gelir. Dışkı yumuşaktır, sistemik belirtiler veya uzun süren komplikasyon görülmeyebilir.

2. Derece rektal duvarın mukozal ve mus- kuler katlarının yırtılması. Rektal duvarın dıştaki katı bütün kalır. Bunlar belki hemen anlaşılamaz, fakat daha çok tesadüfen parmaklarla veya tıkanmalı kolike neden olan divertukulum oluştuğunda belirlenir.

3. Derece: duvarın pelvik fasia içine yırtılması (retroperitoneal). Bunlar şiddetli kanamaya neden olabilir ve hayvan çabuk rahatsızlanır. Hayvanı korumak gerekir.

4. Derece: periton boşluğuna ulaşan rektal duvarın katlarının yırtılması. Bunlar rahatsızlığa neden olsa da paradoksik olarak periton içinde meydana geldiğinde kanama en azdır. Bu durumda hemen kahramanca tedavi gerekir.

Rektum etrafında peritoneal refleksiyon seviyesinin distalinde meydana gelen yırtılmalar (ortalama bir atta anüsten yaklaşık 30 cm) kazadan bir süre sonra divertikulumda tıkanmalara ya da pararektal selülitis veya ab- selere neden olabilir. Rektumun peritoneal kısmında meydana gelen yırtılmalarda perito- nitis gelişir. 4. derece yırtılmalar karın boşluğunun kontaminasyonuna ve endotoksik şoka neden olur. 3. derece yırtılmalarda bakterilerin serozal duvardan diapedezisi ile perito- nitis oluşur ve peritonitis belirtileri daha kısa sürede başlar. Şüphe devam ederse, periton sıvısı analizi 3. derece lezyonun iyi bir göstergesidir. Dorsalde meydana gelen 4. derece yırtılmalar karın boşluğundan mezokolon ile korunabilir. Böyle vakalarda belirtiler 3. dereye benzer.

AĞIZ BOŞLUĞU, FARİNNKS, EZOFAGUS VE MİDE MUAYENESİ

Bazı atlar baş ve boyun bölgesine, özellikle kulaklar ve buruna dokunulduğunda kızarsa da sabırla ve yumuşak hareketlerle hayvanın güveni genellikle kazanılır. Daha zor atlarda hem hekim güvenliği ve hem de muayenenin tamamlanması için burun veya kulaklara yavaşa uygulamak gerebilir. İnspeksiyon, pal- pasyon ve nazogastrik sonda kullanarak ağız boşluğu, farinks, ezofagus ve mide muayene edilir. Endoskopi de sık kullanılır.

Regurgitasyon, nazogastrik refluks ve kusma

Tek midelilerde regurgitasyon, yutulan fakat sindirilmemiş gıdanın genellikle ezofagus- tan geri dönüşü demektir.Gastrik ve gastro- ezofagal refluks mide içeriğinin ezofagusa geri dönüşü olup içerik burun boşluklarına giderse nazogastrik refluks denir. Gastrik refluks deyimi midenin ince bağırsaklardan gelen sıvı ile dolgunlaştığında da yaygın olarak kullanılır. Bu sıvı nazogastrik sonda ile alınabilir. Kusma mide veya bağırsaklara ulaşmış olan kısmen sindirilmiş gıdanın projektil geri dönüşüdür.

Faringeal veya ezofagal disfajide biraz çiğnenmiş gıda yutma girişimi sırasında yumuşak damağın dorsaline deplase olur. Bu gıda meddesi ve salya burun boşluklarından geri akar ve özellikle baş aşağı eğildiğinde, genellikle birkaç dakika içinde veya sindirimden sonra görülür. Soluma sırasında birazı da yumuşak damak üzerinden kaudale, açık la- rinkse doğru akar ve trakeaya girer. Gıda ve sıvının inhalasyonuna aspirasyon denir. As- pire edilen gıda parçaları öksürük reseptörlerini (çoğunlukla distal trakeada bulunur) uyararak öksürükle burun ve ağızdan geri atılmasına neden olur. Atlarda kraniyal intra- torasik trakeada ‘kuyu benzeri’ geniş bir saha vardır. Burası, çoğu aspire edilen materyali çeker ve öksürükle veya mukosiliar hareketle ya da at başını trakea seviyesinden aşağı tutarak yer çekimi ile temizlenene kadar burada tutulur. O zaman trakeal içerikler nazofa- rinks ve nazal boşluklardan dışarı atılır. Sonuç olarak, aspirasyon (inhalasyon, yabancı cisim) pnömonisi atlarda genellikle aspirasyonla oluşmaz.

Faringeal veya ezofagal disfajiye benzemeksizin gastrointetinal refluks (nazal gıda akıntılı) genellikle gıda sindirimi ile ilgili değildir. Ayrıca, belirgin ileuslu atlarda yeme eğilimi yoktur. Gastrointestinal dolgunluk sürekli şiddetli karın ağrısına (kolik) neden olur. Karnına bakma, yerinde duramama, köpek oturuşu pozisyonu gibi belirtiler görülür. Bununla birlikte, çayır hastalıklı total gastro- intestinal ileuslu atlarda sancı belirtileri görülmez.

Ağız boşluğu

Tutma rolü

Atın dudakları çok hareketli ve dokunma duygusu yüksek olup otu kesici dişleri arasında doğrultur ve kavradıktan sonra hızlı bir baş hareketi ile koparır. Birçok atta hafif derecede mandibular brahignatizm (papağan ağzı) vardır. Bu kalıtsal defekt çoğunlukla kozmetik olup tutmayı önemli derecede etkilemez. Şiddetli olduğunda ise üst ve alt kesiciler arasında teması önler ve kesiciler aşırı derecede büyür. En çok tekmeye bağlı trav- ma en sık kesici diş hasar nedenidir. Bazı genç atlarda kırık kesicilerin açık pulpası bulunabilir. Bu yüzden diş canlı kalır. Bu dişler sekonder dentin çıkararak ve açık pul- payı doldurarak yaşar. Bunlar uzamaya devam eder ve sonunda karşı dişlerle temas gelişir. Bunlar normalden daha hızlı büyür, zira kapanma basıncı yoktur. Ayrıca, ka- panma teması olmadığı için doğal aşınmaya maruz kalmaz.

Klinik uyarı Atlarda kusma (yutulan gıdanın mideden projek- til geri dönüşü) muhtemelen hiç meydana gel- mez.

Gastrik veya gastrointestinal refluks ● ençok ince bağırsak tıkanması ve sonradan tıkanmanın proksimalindeki bağırsağın sıvıyla dolmasına bağlıdır ● daha sonra sıvı mide dolgunluğuna ve gast- rointestinal içeriğin ezofagusa ve muhtemelen farinkse rafluksuna neden olur ● atın yumuşak damağı normal subepiglottik pozisyonu nedeniyle çoğu gastrik refluks burun boşluklarından dışarı akar ● kısmen sindirilmiş gıda içeren sıvı akıntı genellikle kötü kokulu ve mide asidine bağlı pH’sı çok düşüktür ● gıda sindirimi ile ilgili değildir

Büyümüş olan karşı kalıcılara komşu dökülen kesiciler yerinde kalabilir ve daha az olarak ekstra kalıcı kesiciler gelişir. Bu anormalliklerin hiçbiri genellikle tutmayı en- gellemez. Kesicileri aşınmış çok yaşlı atlarda bile tutma önemli bir prolem değildir ve böyle atlar vücut ağırlığını korur.

Çiğneme

Biyolojik aşındırıcıları, özellikle slikatları içeren lifli gıdanın sürekli öğütülmesi (günde 18 saat) dişin kapanma yüzeyinde aşınmaya neden olur. Bu da onlar tamamen aşınıncaya kadar (genellikle 25-30 yaşlar) bu uzun taçlı dişlerin rezerv tacının sürekli çıkmasıyla telafi edilir. Yanak dişlerinin kapanma yüzeylerinin düzensiz aşınması keskin çıkıntıya neden olur ve bu da mekanik olarak gıdayı öğütmeyi engelleyebilir. Ayrıca, mandibulanın dile bakan yüzeyinde ve maksillar kemerin buk- kal yüzeyde bu keskin kenarlar çiğneme sırasında sırayla dilin va yanağın mukozasını yaralar. O zaman bu yumuşak doku lezyon- larından oluşan ağrı normal çiğnemeye ek bir engel oluşturur.

Normal atlarda kuvvetli ard arda çiğneme çabası vardır. Atlarda dişler farklı sertlikte yapısal katlardan oluştuğu için farklı aşınma hızları lifli bitkileri öğütmede çok etkili olan kapanma yüzeyinin düzensiz ve kendi kendi keskinleşmesine yol açar. Lifli gıdanın normal çiğnenmesi şiddetli öğütme sesine neden olur. Mekanik ve/veya ağrılı engellerin olması çok daha az kuvvetli ve şapırtı benzeri seslere yol açar. Böyle vakalarda mandibulanın kısıtlı yana hareketi de görülebilir. Bu durum, bir elle maksillanın proksimal kısmını sabit tutarak ve diğer elle de mandibulanın yana hareket sınırını değerlendirerek belirlenebilir.

Ağrılı oral lezyonları ile çiğnenmiş gıda bo- lusunun orofarinkse gönderilmesi çoğu defa etkisizdir ve gıda ağızdan geri düşer. Buna oral disfaji denir. Atın yediği yerin zemini muayene edilirse genellikle yaklaşık 5 cm çaplı çiğnenmiş gıda bolusları görülür. Anormal çiğneme ile yanaklarda ve diş eti kenarlarında hamster benzeri gıda yumaklarına rastlanabilir. Sonuncular sekonder perioden- tal hastalığa ve ayrıca fasial sinir (7. kraniyal sinir) paralizine neden olabilir. Oral disfajinin dişle ilgisi olmayan nedenleri şunlardır:

Klinik uyarı Yanakları palpe ederek rostral maksillar yanak dişin lateral kenarlarında keskinlik olup olmadığı belirlenebilir. Bu işlemin atı kızdırması ağrıyı gösterir.

● mandibula, premaksilla, maksilla veya hi- yoid kemiklerin kırığı

● dilin (12. kraniyal sinir) veya çiğneme kasların (5. kraniyal sinir) iki taraflı paralizi

● glossitis

● stomatitis

Yutma

Yutma duyusal ve motor sinirlerle birlikte dil, farinks, hyoid, larinks ve ezofagus kaslarını kapsayan kompleks bir harekettir. Bu oral, faringeal ve ezofagal fazlara bölünebilir. Atlarda:

● çok uzun yumuşak damağın serbest kenarı yutma sırasında nazofarinkse doğru yukarı kalkar

● aynı anda dilin ve hiyoid kasların kont- raksiyonları epiglottisi dilin tabanına karşı zorlar, onu dorsokaudale eğer ve larinks açıklığını kapar

● o zaman laringeal adduktor kasların kont- raksiyonu aritenoid kıkırdakları (bunların ikisi aspirasyonu önler) tamamen yaklaştırır

● o zaman gıda yumağını ezofagusa doğru sıkıştırır ve onun girişi kaudal konstriktör kaslar (thyropharyngeus ve cricopharynge- us) ve böylece palatofaringeal kemer tarafından açılır.

Ağız boşluğunun muayenesi

Bütün ot yiyenler gibi atların da çenelerinin sınırlı bir açılış açısı vardır. Ayrıca, dudakların birleşme yerleri çok rostral olup diş sıra kemerleri uzundur. Bu üç faktör atın ağız boşluğunun, özellikle kaudak kısmının muayenesini zorlaştırır. Sakin bir atta rostral ağız boşluğunun kısmen de olsa klinik muayenesi sedasyon yapmadan mümkündür. At gevşek burun bantlı bir yularla tutulursa çenenin tam açılması sağlanır. Dizgin daha iyi tutma sağlarsa da muayeneyi önemli derecede engeller. Muayene edenin eli kesicilerle yanak dişi arasındaki boşluğa (interdental boşluk) sokulur, dil yalkalanır ve ağızdan bir yana dışarı çekilir. Bu sırada operatörün elinin atın kesici dişleri arasına gelmediğinden emin olmalıdır. Dil başparmak, 2-3 parmak, küçük ve yüzük parmağı ile tutulan burun bantı ile yakalanabilir ve böylece eğer at başını hareket ettirse bile muayene edenin eli de onunla birlikte hareket eder ve ısırılmadığından emin olunur. Atın dili de yaralanmaz. Atın dili çok çekilmemelidir ve huysuz bir atı kontrol için kullanılmamalıdır. Ağız, sonradan serbest elin baş parmağı ile sert damağa basınç yaparak da açılabilir. Başa bir ışık kaynağı takarak veya bir lamba ile yanak dişlerinin bir tarafının rostral kısmı muayene edilebilir. O zaman dil ağzın karşı tarafına çekilerek aynı şekilde karşı dişler de muayene edilir. Dilin çekilmesi çoğu defa atı kızdırır ve ağrılı ağız lezyonları varsa veya at huysuz ise bu yüzeysel muayeneyi bile yapmak mümkün olmayabilir. Tercihen, bir spekulum kullanılır.

Birçok atta diş anormalliklerinde gıda ağız boşluğunda, özellikle yanak dişlerinin lateral kısmında tutulur ve bunlar dişlerin klinik muayenesini önler. Bazı vakalarda birkaç saat aç bırakma etkili ise de yanaklarda çok miktarda gıda bu metotla temizlenmez. Böyle vakalarda ağız boşluğunun büyük şırınga ile yıkanması faydalıdır, fakat gıda birikimi dikkatli şekildeel ile çıkarılır. Bu en iyi şekilde spekulum ve eldivenli bir el yardımıyla yapılır. Biriken gıda kötü kokar.

Cheilitis Üst ve alt dudakların mukozal kısmının yangısal nodülleri (bitki dikenlerine bağlı) dudakların yangısına (cheilitis) neden olur. Gıdayı tutma ağrılı ve zordur.

Ağız boşluğunun inspeksiyonu mümkünse de yanakların iç kısımları ile dilin lateral kısımları çok yakın bulunduğu için kaudal 2-3 yanak dişi tamamen görülmez. Bu problem kısmen şöyle aşılabilir: dilin yerini değiştirmek veya yanakları diş kemerlerinden uzaklaştırmak için ince bir metal çubuk kullanılır, o zaman bütün dişler açığa çıkabilir.

Tam muayene için kaudal kemerlerin el ile muayenesi gerekir. Bu işlem periodontal biriken gıdayı; yer değiştiren, kırık, çürük veya eksik dişleri belirlemeyi sağlar. Bu işlem sadece bir spekulum kullanarak yapılabilir (Şek 17.28). Çeneleri açık tutmak için değişik spekulumlar kullanılabilir, fakat sadece sakin ve sedasyonlu atlarda kullanılmalıdır. Çünkü hayvanın başının ani bir hareketi muayene edeni ve yardımcıyı yaralayabilir. Değişik güvenli ve uzun süre etkili sedatifler (genellikle a₂-adrenerjik agonistler) speku- lumla güvenli ağız muayenesini önemli derecede kolaylaştırmaktadır. Böyle muayeneler için en azından iki yardımcıya gerek vardır:

● biri atın başını tutmak ve yukarı kaldırmak için

● diğeri de muayene edenin aksi yönde dili çekmesi için

Bu, bir ışık kaynağı ile dili ve yanakları hareket ettirmek için bir metal çubuk tutması ve muayene edenin elinin serbest kalmasını sağlar.

Atlarda çoğunlukla mandibular yanak dişlerinin medial kısmında keskin kenarlar bulunduğundan operatörün elinin yaralanmaması için dikkatli olmak gerekir. Bu kenarlar çok belirgin ise muayeneden sonra törpülenmelidir. Bazı atlar sedasyon yapılsa bile ağız boşluklarının el ile muayenesine kızar. Sonuç olarak, bu muayene sırasında atın başının ani hareketleri muayene edenin kafasının spekulumla yaralanmasına yol açabilir. Oral ve orofaringeal kaudal kısımların muayenesi sırasında atlar sürekli ve kuvvetli çiğneme hareketleri yapar ve bunlar spekulu- mun rostrale yer değiştirmesine neden olabilir. Bu da operatörün eli veya kolunun yaralanmasına yol açabilir. Sedasyon etkileri ile atın operatörün kolu veya kendi dilini çiğnemeye daha eğimli oldukları sanılmaktadır.

	Klinik uyarı İleri periodontal hastalıkta bakteri üremesi (özellikle anaerobikler) ağız boşluğunda kötü kokuya neden olur. Böyle kokular için oral muayeneden sonra elin koklanması faydalıdır. Bununla birlikte, hasta, anoreksik atlarda da ağız boşluğu kötü kokabilir.

Oral muköz membranlar

Periferal dolaşımı değerlendirmek için oral mukozaların muayenesi genel klinik muayenenin önemli bir kısmını oluşturur. Dudakların tersyüz edilmesi (Şekil 17.29) mukozaların görülmesini ve dokunulmasını sağlar. Ağız mukozasındaki çoğu değişiklik sistemik anormalliklerden kaynaklanır.

Kapiller tekrar dolum zamanını belirlemek için üst kesiciler üzerindeki mukozaya parmakla hafifçe basarak beyazlaşması sağlanır ve sonra parmak çekilerek ilk rengine kaç saniyede ulaştığı sayılır. Normal atlarda bu süre genellikle 2 saniyeden daha azdır. İleri şokta kapiller tekrar dolum zamanı artar ve 4 saniyeden daha fazla olabilir.

	Muköz membranların rengi ● normal muköz membranlar pembe, nemli ve sıcaktır ● şok ve dehidrasyonun erken vazokonstriktif döneminde muköz membranlar solgun, kuru ve soğuk olabilir ● ileri şokta onlar konjesyonlu, tuğla rengi ve sonradan siyanotik olur

Dişler

Dental hastalık

Kesici diş

Yemliği ısıran atlarda sonunda merkez kesicilerin rostral açılarında anormal aşınma meydana gelir. Böyle hayvanların boynunun palpasyonunda çoğunlukla sternocephalicus (sternomandibularis) kaslarının hipertrofisi belirlenir.

Kesicilerin anormallikleri mandibular bra- hignatism (papağan ağız) büyümedikçe klinik yönden önemli olmayabilir (Şekil 17.30). Atlarda prognatizm (domuz ağzı) daha az görülür. Kesicilerin sayısının artması (her kemerde >6 diş) genç hayvanlarda en çok yerinde kalmış olan süt dişlerinin sonucudur. Kesicilerin bazıları kalıcılara göre daha beyaz ve daha küçük olur. Ekstra kalıcı kesicilerin gelişmeli bir bozukluğu da görülebilir ve bu durumda (>6) bütün kesiciler benzer görünüşte olur. Kesicilerin kırıkları belirgindir.

Köpek ve kurt dişleri

Arta kalan ilk maksillar premolar (kurt dişi) bazen mevcut olup (ya çıkmış ya çıkmamış) ilk yanak dişin rostral kenarında görülebilir ve palpe edilebilir. Sanılan geleneksel rolüne rağmen birçok ağız problemine bunun nasıl  neden olduğunu anlamak zordur.

Yanak dişleri

Yanak dişlerinin eğimli kapanma yüzeyleri nedeniyle maksillar kemerin lateral ve man- dibular kemerin medial kısmında çoğunlukla keskin kenarlar gelişir. Bunlar sırasıyla buk- kal ve lingual hasarlara neden olabilir. Man- dibular kemer maksillaya oranla aşırı derecede yakın olduğunda bu bozukluğun daha aşırı şekil meydana gelir. Alt ve üst yanak dişlerinin tam kapanma yüzeyleri şekil olarak üçgene benzer. Buna makas ağız denir (Şekil 17.21).

Bazı atlarda mandibular kemere oranla tüm maksillar kemer rostrale deplase olur. Bu da ilk maksillar yanak dişinin (P2) rostral kımında aşırı büyümeye (kanca) neden olur ve bu kolayca belirlenir. 6. mandibular yanak dişinin (M3) kaudal kısmında ilgili kanca ağız boşluğunun kaudalinin tam muayenesi olmaksızın görülmez (17.21). Bazı diş bozuklukları ile birlikte aşınmada veya çıkışta düzensizlik yanak diş kemerlerinin (normal olarak önden arkaya düzgün veya hafif eğri) dalgalı olmasına neden olabilir. Buna dalgalı ağız denir (Şekil 17.21).

Kesicilerin rostral kısmı çoğu defa aşınsa da atlarda dişler (çıkmış klinikal taç dahil) eksternal bir sement katına sahiptir. Bu periferal sement düzensiz, krem-kahve renkli tebeşir gibi bir görüntü verir (insanlardaki beyaz parlak mine yüzeylerinden çok farklı). Bu normal periferal sement, taş olarak yanlış anlaşılmamalıdır. Lokalize periodontal hastalık, kalıcı yanak dişlerinin çıkması sırasında yaygın bir bulgu olup yeni çıkan dişin diş eti kenarında dar (5-10 mm) kırmızı bir bant olarak görülür. Bu dişlerin sonki çıkışları ve yeni perio- dontal membranlara maruz kalışı ile genellikle birkaç ay içinde halledilir. Bu durum köpek gibi brachydont dişlenmesi olan türlerdeki korik özelliğin tersinedir.

	Taş Gerçek taş çoğu defa çok büyük (>30 mm çaplı) bazen alt köpek dişi üzerinde gelişir (genellikle sadece erkeklerde) lokalize ve önemli olmayan komşu diş eti yangısı ile birlikte bulunabilir. Böyle büyük ve düzensiz taş, üzerinde bulunduğu bukkal mukozanın mekanik ülserine neden olabilir.

İlk üç kalıcı yanak dişinin çıkışı (2.5-4 yaş arası) sırasında üzerinde yer alan süt dişlerinin kalıntılarına ‘kep’ (Şekil 17.50) denir ve komşu dişler arasında veya bazı diş eti kalıntıları tarafından çekilmiş olabilir. Bunlar ağız rahatsızlığına ve hatta geçici oral disfajiye yol açabilir. Süt ve kalıcı dişler palpasyonla ayırt edilebilir: süt dişlerinin kapanma yüzeyleri düz iken yeni çıkan kalıcı dişlerinki kabadır.

Yanak dişi hastalığı periapikal bölgede çoğunlukla abseleşme ile oluşur. İleri periapi- kal enfeksiyonlu bazı atlarda kapanma yüzeylerinde belirgin çürükler (dental nekrozis) olabilir. Bunlar bazı ileri vakalarda sekonder sagital kırıklarla birlikte bulunabilir. Daha yaşlı atlarda (>20 yaş) yanak diş kaybı normal aşınma sonucu olarak veya hastalığa (özellikle periodontal hastalık) bağlı sekonder olarak meydana gelebilir. Karşı yanak dişinin sonradan aşırı büyümesi bir düzensizliğe neden olur ve buna ‘step ağız’ denir (Şekil 17. 21).

Yanak dişlerin periapikal abseleşmesi çıkmış diş tacı üzerinde belirgin değişikliklere ve ayrıca mandibula veya maksilladan eksternal bir sinüs yoluna neden olabilir. Bu değişiklikler olmaksızın, periapikal diş hastalığının varlığını doğrulamak için radyografi (lateral-oblik görüntüler) gerekir. Atlarda yaş ile birlikte dişlerin radyografik görüntülerinde önemli değişiklikler meydana gelir ve 3 yaş civarında değişebilen komşu yanak dişleri arasındaki farklılıkları karşılaştırırken dikkatli olmalıdır. Sinüs kanallarının olduğu yerlerin teşhisinde ek kontrastlı radyograflar önemlidir.

Tükrük bezleri

Bütün herbivorlarda olduğu gibi atlarda da büyük ve iyi gelişmiş tükrük bezleri vardır. Bunlar büyük, çift parotis ve daha küçük mandibular (mandibulaya derince yerleşmiş) ve sublingual (dilin rostral kısmı ile mandi- bulanın medial kısmı arasında yerleşmiş) bezlerdir. Parotis bezi, mandibulanın vertikal (dik) ramusunun kaudalinde kulak tabanının altında mandibulanın retromandibular fossa- da nispeten yüzeysel olarak yer alır ve man- dibulanın tüm uzunluğunca ventrokaudal olarak bulunur. Normal atlarda parotis bezinin lateral kısmı mandibulanın medialinde yaklaşık bir parmak derinliğinde yer alır. Parotis bezleri onların kaudoventral kısımları üzerinde serbestçe yükselir ve burada lobullü kenarları atın cüssesine ve beslenme şekline bağlı olarak yaklaşık 2-3 cm kalınlığındadır. Bu bezin lateral kısmı üzerinde yer aldığı paratidoauricularis kası ve yoğun fasia nedeniyle normal olarak lobüllü hissedilmez. Diğer evcil türlerde (sığır, koyun gibi), büyük ve belirgin parotis lenf düğümleri parotis bezleri içinde veya altında mevcutttur. Atlarda ise bunlar çok daha küçük ve daha az belirgin 6-10 lenf düğüm grubu şeklinde parotis bezinin orta-dorsal kısmın içinde veya altında yer alır.

Küçük boyu ve derin pozisyonu nedeniyle atlarda parotis lenf düğümlerinin yangısını klinik olarak belirlemek genellikle mümkün değildir (orada belirgin yangı olduğunda bile, maksilar sinüs gibi onların drene olması beklenir). Bununla birlikte, gurm gibi belli lokal enfeksiyonlarda bu parotis lenf düğümleri önemli derecede yangılanır, ısı ve ağrıya ve genellikle parotis bölgesinin iki taraflı derin şişkinliğine neden olur. Düğümlerin apseleşmesi ve yırtılması yüzünden bazen dışarıya irinli bir sinüs yolu gelişir.

Otlayan atlarda bilinmeyen kaynaklı iki taraflı parotis bezi şişkinliği meydana gelir ve bu anlaşılmaz duruma idiopatik (sebebi bilinmeyen) parotiditis denir. Böyle şişkinlikler çok sulu ve gür otlakta aşırı tükürük üretimine bağlı olabilir. Şişkinlikler bazen lokal deri altı ödem ve bölgenin hafif ağrı ve sertliği ile birliktedir. Hayvanın otlaktan çekilmesi ile 12-24 saat içinde şişkinlikler kaybolur. Böyle şişlinlikler hasta atlarda başın sürekli aşağıda kalmasına da bağlı olabilir.

Daha az fakat daha ciddi parotis bezi şişkinliği, gri atlarda bezin infiltrasyonuna ve ilgili lenf düğümlerinin melanomasına (me- lanotik karsinoma) bağlı olarak sert, düzensiz ve nodüler olanıdır (Şekil 17.31). Böyle tümörlerin biyolojisi değişken olup çoğu yıllarca yavaşça büyür ve bazen kitlesel şişkinlik şekilinde nadiren de metastaz yapar.

Parotis bezi veya kanalı bazen travma ile hasar görür ve bu da kronik bir bez-deri fistülüne neden olabilir. Ağızda gıda bulunuşuna cevap olarak artan miktarda salya görülür.

	Klinik uyarı Parotis bezleri gri atlarda ikinci en yaygın mela- noma yeridir. Kuyruğun altı ve perianal bölge en sık görüldüğü yerlerdir.

Yumuşak damak

Anatomik pozisyonu nedeniyle atlarda oral muayenede (genel anestezi ve dilin tabanını çöktüren bir alet olmadan) görülmesi mümkün değildir. O zaman bile ventrorostral kısmın çok sınırlı bir yeri görülebilir. Nispeten atın başının ve muayene edenin kolunun büyüklüğüne bağlı olarak yumuşak damağın ventral kısmının parmakla muayenesi mümkünse de sedasyon ve spekulum gerekir. Yumuşak damak nazofaringeal endoskopi ve lateral radyografi ile de muayene edilebilir.

Taylarda, yarık damak en çok yumuşak damağın distal kısmını kapsar. Bu da ağız ve burun boşluklarının tam olmayan ayrılmasına ve yutma sırasında gıda ve sıvıların nazo- farinkse geçmesine yol açar. Emmenin ikinci saniyesinde bu madde burundan geri gelir ve daha önemlisi trakeaya akar . Bu durumda yutmadan hemen sonra öksürük oluşur. Bazı vakalarda böyle aspirasyon yabancı cisim pnömonisine neden olur.

Farinks

Bu dikdörtgensel mukoza kaplı boşluk solunum ve sindirim kanalları için ortak bir yol olarak hizmet eder. Atlarda mandibulanın büyük vertikal ramusu farinksin lateral kısmının çoğunu örter (mandibulanın kau- dalinde farinksi örten büyük parotis bezleri ile birikte). Ventral olarak omohyoid kaslar, cricothyroid ligament ve hyoid aparat oro- farinksin ventral kısmını tamamen örter. Bu yüzden atlarda farinksin dıştan muayenesinde az bilgi elde edilebilir.

Sadece iri atlarda içten faringeal palpas- yon yapılabilir. Genel anestezisiz bunu yapabilmek için yeterli yardımcı, iyi bir sedasyon ve spekuluma ihtiyaç vardır.

Dilin tabanı, büyük orta hat glossoepiploik kıvrım, orofaringeal duvarlar ve taban, üzerinde yer aldığı yumuşak damağın kaudal kısmı ve epiglottisin tabanı yumuşak damak ve epiglottis normal soluma pozisyonunda iken palpe edilebilir. Bu muayene sıkça yumuşak damağın dorsale deplase olmasına neden olur ve epiglottisin hepsi ve larinksin rostral kısmı o zaman palpe edilebilir. Bununla birlikte, atlarda farinks nispeten küçüktür ve sürekli yutma ve baş hareketleri anestezi yapılmayan hayvanlarda muayeneyi sınırlar. Orofarinkste yabancı cisimlere sadece nadiren rastlansa da bazen piriform çukur veya nazofarinksin lateralinde bulunabilir.

Ezofagus girişi palatofaringeal kemer ile çevrili olup larinksin hemen dorsalinde yer alır. Bu bölge palpe edilemez ve endoskopik bakıda normal olarak kaudodorsal nazofarin- geal tavan tarafından engellenir. Ata sedas- yon yapılırsa palatofaringeal kemerin muko- zal kıvrımı veya bazen dorsal faringeal mukoza dorsal larinks üzerine çıkıntı yapar. Bu, kaudal faringeal konstriktor kasların (tiro- faringeus ve krikofaringeus) sedasyona bağlıdır. Bu durum, cricopharyngeal-laringeal dis- faji denen bozuklukta krikofaringeus kasının konjenital yokluğu ile oluşan daha belirgin ve kalıcı palatofaringeal kemer prolapsusundan ayırt edilmelidir. Bazı böyle vakalarda, ve ayrıca bu kasların hasarı ile birlikte (bazen larinks cerrahisinden sonra olduğu gibi) ezofagal giriş sürekli açıktır.

Ezofagus

Gastrointestinal ileuslu atlarda ve ileri gastroduodenal ülserli taylarda Önceden bahsedildiği gibi yerleştirilen bir nazogastrik sonda ile gastrik refluks çok yaygın ve önemli bir bulgudur. İleuslu atlarda mide içeriği almak için nazogastrik sondanın geçişi sırasında mideden biraz gaz da çıkabilir.

Atlarda geğirme çok seyrek olup güçlü kaudal ezofagal kas ve sfinkterlerin varlığına da bağlı olabilir. Atlarda başka bir geğirme konjenital bir bozukluğa (krikofaringeal-laringeal disfaji) bağlıdır. Bu durumda rostral ezofagal sfinkter bozularak ezofagusa ve proksimal gastrointestinal kanala hava girişi ve birikimine yol açar. Ezofagus içinde hava, bazen geğirmeye benzer bir sesle serbest kalır.

Atlarda epiglottis bozuklukları İki bilinen epiglottis bozukluğu vardır. Bunlar oral olarak palpe edilebilirse de daha doğru olarak endoskopi ile teşhis edilir: ● subepiglottik mukozanın kıvrımı tarafından çekilme ● subepiglottik kist

Atlarda ezofagus normal olarak palpe edilemez, fakat nazogastrik sonda geçişi sırasında ezofagus duvarı geçiş sırasında sol juguler oluğun dorsalinde görülür.

Atlarda şeker pancarı posası veya pelet gıda gibi yiyeceklerle ezofagal tıkanma yaygındır. Bu durumda sert ya da hamur gibi dolgun ezofagus palpe edilebilir. Ezofagal tıkanmanın değerlendirilmesi genellikle uygun büyüklükte kayganlaştırılmış bir nazogastrik sondanın nazik hareketlerle sokulmasıyla yapılır. Faringeal difaji nazogastrik sondanın nazofarinksten öte geçmesini önler ve böyle vakalar ezofagal tıkanmaya benzeyebilir (burada tıkanma faringeal girişe kadar uzanır). Bununla birlikte, çoğu vakada nazogastrik sonda yutturulabilir ve tıkanıklığın (çoğu defa servikal bölgededir) proksimal kısmı ile karşılaşıncaya kadar ezofagustan rahatça ilerletilebilir. Geri çekmeden önce burun delikleri hizasında sondayı işaretleyerek tıkanmanın burun deliğine mesafesi sondayı başın yanına ve ezofagus boyunca tutarak belirlenebilir. Geri çektikten sonra sonda üzerinde kan olması ezofagus mukozasının yaralandığını gösterir. Bu da daha önce tıkanmayı yerinden sökme girişimlerine bağlı olabilir. Ezo- fagal tıkanmalı bir atın klinik muayenesinde hidrasyon durumu da değerlendirilmelidir. Ezofagus tıkanmalı bir at başlangıçta yeme ve içme girişimlerinde bulunur ve bunu takiben içerik salya ile birlikte regurgitasyonla burundan geri gelir. Trakea ve akciğerler aspirasyon yönünden muayene edilmelidir.

Klinik uyarı Sol juguler olukta deri altı çıtırtı olması ciddi bir prognostik belirtidir ve genellkle iki durumu gösterir: ● periezofagal hava sızıntılı ezofagal yırtık ● yaralı periezofagal dokuların gaz oluşturan bakteriler tarafından enfeksiyonu

Ezofagus radiografi ve ultrasonografi ile de muayene edilebilir. Normal atlarda ezofagus radyografi ile belirlenemeyebilir veya sadece ince uzunlamasına hava çizgileri içerebilir. Büyük miktarda hava bulunması rostral ezofagus kapağının fonksiyon yapmadığını gösterir. Tıkanma servikal ezofagusta olduğunda dolgun gıda varlığı ile belirlenebilir. Baryum gibi kontrast madde kullanımı da ezofagal açıklığı, şekli ve motiliteyi değerlendirmede önemli olabilir. Ezofagus tıkanmadan şüpheli vakalarda aspirasyondan sakınmak için oral kullanılmamalıdır.

Ezofagusun endoskopik muayenesinde uzun (yaklaşık 2 m) bir endoskopi kaudal nazofarinkse sonra larinksin dorsaline yöneltip nazofaringeal mukozaya değinceye kadar yavaşça ilerletilir. İşlem şöyledir:

1. Endoskop nazogastrik bir sonda gibi aynı yoldan geçer. At yutuncaya kadar endoskop nazofaringeal duvara karşı nazikçe bastırılır.

2. Sonra yavaşça ezofagusta ilerletilmelidir. Bu sırada nispeten sabit olarak veritikal ve horizontal kontrollerle ucunun mukozaya takılması veya kendi üzerine kıvrılması önlenerek mukoza ve cihaz korunmuş olur.

3. Endoskobun ilerleyişi sırasında hava üfleyerek ezofagus muayene edilebilirse de cihazı geri çekerken ezofagal mukozayı muayene etmek daha kolaydır. Çünkü endos- kopun ucu üzerine çöker.

Ezofagus tıkanmaları (gıda, mukozal eritem, ülser ve yırtılma gibi) endoskopik olarak muayene edilebilir.

	Klinik uyarı Nazogastrik sonda öncelikle ezofagal tıkanma teşhisinde kullanılır. Zorlamalı açma girişimleri hayati ezofagus yırtılmalarına neden olabilir.

Nazogatrik intübasyon (sonda uygulanması), sifonaj ve mide muayenesi

Mide basıncının azaltılması tekniği kısmen terapötik olsa da mideden sıvı veya gaz çıkarma girişimleri teşhise yardımcıdır. Mide dolgunluğu bazı kolikli atlarda oldukça sıkıntılı bir özellik olup mide basıncını azaltılması klinik muayeneyi kolaylaştırır. Önemli miktarda (2 litre veya daha fazla) toplanmış mide sıvısının alınması, bağırsak tıkanması (özellikle ince bağırsaklar) için oldukça spesifik göstergedir.

Teknik

En büyük çaplı sonda (yetişkin atlar için dış çapı 16-20 mm) seçilmelidir. Şeffaf bir sonda tercih edilirse daha iyi olur, çünkü refluks sıvısı kolayca görülebilir. Bazı klinis- yenler sondanın ucunda yanda da delik olmasını tercih eder. Sonda soğuk havada sertleşir. Böyle durumda kullanmadan önce sıcak su ile yumuşatılır. Sondanın ilk kısımlarına kayganlaştıcı jel sürülür. En az üç kişi gerekir: biri atı tutar, biri sonda uygular ve diğeri de pompa sistemini idare eder. Hastanın tutulması bireysel özelliklerine göre yapılır. Başlık takılması genellikle yeterlidir. Burunduruk, yavaşa veya sedasyon bile gerekebilirse de yutma refleksi baskılanabilir. İşleme başlamadan önce larinkse ve sonra midenin kardiasına kadarki sonda mesafesi işaretlenir.

Atın başının pozisyonu kişisel tercih meselesidir. Atın başının bir yanında (genellikle sol) durulur. Ata en yakın el, çene altından geçer ve yüzün sağ tarafına dolanır. Böylece geriye doğru tutuş burun köprüsü üzerinden yapılabilir. Bu, atı başını aşağıya eğmesine neden olur ve sondanın ezofagusa girmesi için uygun pozisyondur. Sonda ventral mea- tusa yöneltilmeli, yavaşça ve düzgün olarak farinkse ilerletilmelidir. Eğer dirençle karşılaşılırsa etmoturbinatlar tıkanmış olabilir, sonda geri çekilmeli ve sonra yeniden ilerletilmelidir. Nazofarinkste sondanın varlığı çoğunlukla yutma refleksini uyarır. Bu beklenirken sonda nazikçe itilmelidir. Başlangıçta başarısız olursa, sonda hafifçe geri çekilir ve işlem tekrarlanır. Bazen intubasyonun bu kısmını tamamlamak birkaç dakika alabilir. Sondayı manevra yaparken artan kuvvet uygulamaktan sakınmak gerekir, çünkü traumaya neden olabilir. Açıkçası ezofagal ve laringeal intubasyonu ayırt etmek hayatidir ve bu açıdan değerlendirilecek birçok faktör vardır. Bunların çoğu, trakeanın kıkırdaksı sertliği ile ezofagusun kassal elastikliği arasındaki mekanik farklılığa bağlıdır.

1. Sonda etrafındaki ezofagus duvarının çökmesi ileriye doğru hareketine bir direnç oluşturur (trakeaya girildiğinde bu belli değildir)

2. Sonda trakeada iken sondaya üflemek ve emmek kolayken ezogusta zordur. Sonda mideye ulaştığında bu biraz daha kolaylaşır. Çünkü mide gazlarının hareketi soluktaki hava akışına benzer. Mide içeriğinin asidik aroması genellikle güvenilir kanıttır.

3. Sonda servikal ezofagusu geçtikçe trakea- nın sol tarafındaki bölgede ezofagusu dolgunlaştıran bir dalga görülebilir ve buna dokunulabilir. Sonda trakeaya girse bu olmaz.

4. Larinks hizasını geçtikten hemen sonra sondaya keskin ve kısa bir üfleme ile ezofagus şişer ve bu da sonda ezofagusta ise trakeanın hemen solunda görülür.

Genel olarak bazı atlar faringeal uyarı yüzünden basitçe öksürse de öksürük refleksi trekeal intubasyonu gösterir. Bazı atlarda, özellikle mide dolgunluğu olanlarda kar- diada önemli dirençle karşılaşılır. Bunu aşmak için nazik basınç yapmak, sondaya üflemek, gevşemeyi uyarmak için az miktarda su veya 25-30 ml lokal anestezik solüsyon vermek gibi işlemler yapılabilir.

Klinik uyarı Nazogastrik sonda uygulamasının en hassas kısmı sondanın burun deliklerinden ve burun boşluğuna sondanın geçişidir. Bu mümkün olduğu kadar çabuk tamamlanmalı (parmağın deri veya mukoza ile temasından kaçınarak).

Mideye girerken genellikle keskin gazlar çıkar. Gazlı mide dolgunluğu varsa gaz çıkışı uzun olur. Gaz çıkışı yoksa sondanın distal ucunu açmak ve temizlemek için hava üflemek ve muhtemel bir gaz refluksu için beklemek gerekebilir. Sıvı ile aşırı dolgun vakalarda kendiğinden akış meydana gelebilir. Böyle bir bulgu intestinal tıkanma yerinin nispeten önde olduğunu düşündürür. İntes- tinal ileusu (çayır hastalığı veya duodenitis /proksimal jejunitis gibi) kapsayan anormallikler bu kategoride yer alır. Daha sık olarak refluksla mide içeriği elde etmek için bir sifon oluşturmak gerekir. Bunun için bir pompa veya honi ile 1-2 litre su verilir, bundan sonra sondanın ucunu mideden aşağıda bir hizada tutulur. Sondanın ucu midede bir sıvı içinde ise sifon oluşur ve akış devam eder. Akış içerikle veya mide duvarını emmesiyle zaman zaman geçici olarak tıkanabilir. Bu kısa durumlarda sondanın dışa doğru silkelenmesiyle akış devam eder. Elde edilen sıvıyı toplamak faydalıdır, çünkü verilen su miktarı ve mide sıvısı daha doğru değerlendirilir. Mideden mümkün olan bütün materyal çekildiğinden emin olana kadar bu işlem birkaç kere tekrarlanmalıdır. Buna rağmen mide büyük miktarda içerik (elde edilmiş az veya sıvı olmayan refluksla birlikte) ile tıkanabilir.

Aşırı miktarda sekresyon içeren mide bulguları intestinal tıkanma olup olmadığı konusunda çok önemlidir. Bu, kaçınılmaz olsa da cerrahi müdahelenin gerektiği ihtimalini artırır. Çayır hastalığında nörolojik tıkanmalar meydana gelir (uzun süren mural gerilmeye bağlı sekonder veya yangısal durumların bir kalıntısı olarak) mide dolgunluğuna neden olabilir. Ayrıca, mide dolgunluğunun primer ince bağırsak tıkanması ile aynı olduğu doğru değildir. Kronik sekum veya kolon tıkanmalarında ileosekal akış azalır ve boğumlanmalı olmayan (özellikle sağ dorsal) kolon deplasmanları ince bağırsakları pasif olarak tıkar ve refluksa neden olur.

Periton sıvı analizi ● prensip olarak, peritonun etkilendiği herhangi bir vücut sisteminin akut veya kronik hastalıkları periton sıvısında değişiklikler yapabilir ● pratikte septik peritonitisin teşhisi ve gastro- intestinal hastalıkların araştırılması için periton sıvısı toplanması ve analizi endikedir.

KLİNİK PATOLOJİ

Atların abdominal hastalıklarının muayene ve teşhisinde laboratuvar bulgular, anormalliğin özelliğine göre değişir.

Periton sıvısı alınması ve analizi

Abdominal parasentezis laboratuar değerlendirme için periton boşluğundan sıvı örneği almak için kullanılan bir teknik olup abdo- minal hastalıktan şüphe edilen atın klinik muayenesinde teşhise değerli bir katkı yapabilir. Periton sıvısındaki değişiklikler viseral veya parietal peritoneumda ya da her ikisindeki anormallikleri yansıtır. Bununla birlikte, test yapılmadan ve sonuçlar yorumlanmadan önce çok dikkatli olunmalıdır. Normal periton sıvısı normal bir abdomen anlamına gelmez. Mezotelial yüzeyleri etkilemeyen lezyonlar periton sıvısında değişiklik yapmaz. Daha ileri vakalarda bağırsak duvarının kronik gerilmesine bağlı sekonder serozal hasar meydana gelse de büyük kolon tıkanması ve diğer tip basit bağırsak tıkanması bunun örnekleridir. Bundan başka, periton boşluğundan etkili bir şekilde tecrid edilmiş olan (bu yüzden periton sıvısında hücresel değişiklikler önlenir) parietal ve viseral yüzeyleri ile birlikte boğulmalı bağırsak durumunda değişiklik beklenir. İnvaginasyonlar, skrotum fıtığı ve epip- loik foramenden bazı fıtık vakaları en yaygın örneklerdir. Eskiden kanlı periton sıvısı deneysel laparotomi yapıp yapmamaya karar vermede en önemli kriter iken akut abdo- minal sancılı atların klinik muayenesinde abdominal parasentezis artık rutin işlemdir. Bununla birlikte bu klinik mantık yeniden gözden geçirilmelidir: Doku hasarının başlangıcı ile bu hasarın ürünlerinin periton sıvısında görülmesi arasında uzun bir faz olduğu kaçınılmazdır. Boğulmalı bağırsak tıkanma vakalarında diagnostik değişiklikler belirlenmeden önce birkaç saat geçer. Tüm periton boşluğu içinde patolojik değişikliklerin homojen olmasına kadar normal sıvı as- pire edilmesi mümkündür. Bu yüzden, cerrahinin endike olduğuna işaret olarak periton sıvısında eritrosit aramak duyarlı bir test olmayıp karar vermede potansiyel olarak kötü bir gecikmeyi ifade eder.

Teşhis veya uygun tedavi süresi şüpheli ise ya da hücre sayılarının faydalı olabileceği vakalarda abdominal parasentezin dezavantajları göze alınarak teste karar verilir. Aksine, periton sıvı analiz bulgularına bakmaksızın klinik belirtiler yeterli ise test endike değildir.

Abdominal parasentezisin komplikasyonları ● hatalı olarak bağırsak delinmesi: normal bir bağırsak lopunu kapsarsa genel olarak önemli klinik problem oluşmaz ● ventral karın duvarına yaslı olan dolgun ve atonik bağırsağın delinmesi: bağırsak içeriklerinin sızıntısına ve bu yüzden peritonitise veya iğnenin geri çekilmesi sırasında kontaminas- yonla oluşan muhtemel selülititise yol açabilir.

Teknik

İşlemin amacı kendiliğinden ve yerçekimiyle sıvı akışının sağlanacağı bir kanülle perietal peritoneuma girmektir (Şekil 17.32). Bağırsak delinme risklerini en aza indirmek için linea albaya bir ensizyon yapılıp ve sığır meme kanülü ve derin retroperitoneal yağı geçmek için dişi idrar kateteri kullanılır ve para- mediandan girilir.

1. At iyi tutulur. Travay idealdir.

2. Karnın ventralinde orta hatta 10 cm’lik bir deri şeridi sternumdan umbilikusa kadar traş edilir.

3. Deri ve operatör aseptik olarak hazırlanır.

4. 18 gauge ve 1.5 inçlik iğne kullanılır.

5. Göbeğin kaudodorsale doğru eğilen kenarında umbilikusun birkaç cm kralinde orta hatta bir yer belirlenir (Şekil 17.32).

6. İğne sadece deriden geçecek kadar ilerletilir (bu işlem hayvanın reaksiyonuna neden olur)

7. İğne duyarsız olan linea albadan yavaşça ilerletilir, aralıklarla durulur ve sıvı gelip gelmediğine bakılır.

8. İğnenin geri kalanı tutulmadığında merkez hareket etmeye başlarsa, bu bağırsağa dayandığını düşündürür. Sıvı gelmezse yönü bağısak duvarından döndürülür. Yine sıvı gelmezse, sıvı paketlerinin iğneye doğru akması için alt karın el ile sallanır.

9. Hala sıvı gelmezse ikinci bir iğne sokulur (genellikle ksifisternuma daha yakın). İkinci iğne atmosferden düşük basıncı ortadan kaldırabilir ve sıvı akışını sağlayabilir. Üç veya dört farklı yer denenebilir. Şunu kabul etmek gerekir ki normal atlarda bile sıvı alınamayabilir.

Toplanan sıvı antikoagulanlı steril bir tübe alınır. Sıvı akarken gözlemeye değer. Deri ve karın duvarındaki damarların, intestinal me- zenteryum veya dalağın delinmesiyle periton sıvsına kan karışabilir.

Periton sıvısı analizi

Miktar ve akış

Toplanan sıvının miktarının değerlendirilmesi subjektiftir. Sıvı genellikle iğnenin uzunluğu veya rotasyondaki değişikliklerle birkaç ml fışkırma şeklinde olabilir. Karın içi veya dışı anormallikler sıvı üretimine neden olabilir. Peritoneal effüzyonlar kapiller hidrostatik basıncın artmasına veya hipoalbünemiye bağlı sistemik hemodinamik bozuklukları yansıtabilir. Bu yüzden primer hastalık kalp, karaciğer, böbrek veya bağırsaktan kaynaklanabilir. Karın içi lezyonlar genellikle rengi bozuk effüzyonlara (hemorajik veya eksudatif durumların olup olmadığına göre) neden olur. Bununla birlikte, yer işgal eden bağırsak dolgunlukları sıvı basıncını artırır; büyük kolon tıkanmaları veya boğulmasız deplasmanlar karekteristik olarak fazla miktarda sıvıya yol açar ve bu sıvı normal görünür. Retroperi- toneal yağ sıvının değerlendirilmesini önleyebilir ve şiddetli dehidrasyonda çayır hastalığında olduğu gibi yeterli sıvı bulunmayabilir. Ventral kolon dolgunluğu karnın ventralin- den sıvıyı dışlayacak kadar şiddetli olabilir.

Fizik görüntü

Periton sıvısının görüntüsü bazı durumlarda oldukça farklıdır:

● normal perion sıvısı önemli derecede yarı saydam olup hemen hemen berraktan saman sarısına kadar değişebilir

● hücre sayısı veya protein miktarı arttıkça bulanıklık gelişir

● eritrositler kırmızım renk verir. Sayı arttıkça renk de koyulaşır

● kanlı sıvı önceki ugulamayı takiben oluşan kanamadan ya da peritoneal yangıdan kaynaklanabilir. Bununla birlikte, işemik bağırsak duvarından eritrositlerin diapede- zisi olağandır

● lökositler yangısal cevabı gösterir ve sütlü gri mat renk değişikliğine neden olur

● kirli kahve veya yeşilimsi renk, bağırsak içeriğinin aspire edildiğini düşündürür. Parçalı bitki döküntüleri bunu doğrular. Bağırsak içeriğinin asit kokusunu belirlemek de mümkündür. O zaman iki ihtimale dikkat etmek gerekir: ya örnek bağırsaktan alınmıştır ya da mide veya bağırsak duvarı yırtılmıştır. Bağırsak içeriği ile karşılaşıldığında iğne hemen geri çekilmeli ve işlemden vazgeçilmelidir. Bağırsak delinmeleri genellikle yan etkiler doğurmaksızın kendiliğinden kapanır. Aksine nadiren bağırsak duvarının kötü hasarı ve selülitik reaksiyonlar da meydana gelir. Başka bir örnekte de aynı sonuç alınırsa bağırsağın yırtılmış olma ihtimali yüksektir. Bununla birlikte, dolgun bir iç organın tekrar delinmesi nispeten kolaydır ve bazı vakalarda iki ihtimal arasında karar vermek şaşırtıcı biçimde zordur. Diğer belirtilere bakmak önemlidir. İnce bağırsak içerikleri berrak olabilir ve bu da yanıltıcıdır. Hücrelerin hiç olmaması sadece mikroskopta belirlenebilir.

Periton sıvısına kan karışması ● sıvı geçici kan izleri kan damarlarının delindiğini gösterir ● koyu katran gibi kan görüntüsü dalak yırtılmasını akla getirir. Bu hematokritin perifer kandakinden daha fazla olmasıyla doğrulanabilir ● tam kana benzeyen sıvı, mezenterik damar yırtılması veya intraabdominal kanamadan kaynaklanabilir ● boğulan bağırsaktan eritrositlerin kaybı, sıvı tam kana benzeyecek kadar çok olabilir.

Protein miktarı

Refraktometri ile kolayca ölçülebilir. Periton sıvısında protein konsantrasyonu peri- toneal yüzeyle subperitoneal damarlar arasındaki ara yüzeyde endotelial permeabilitenin bir fonksiyonu ile oluşur. Permeabilite artışı protein konsantrasyonunda da artışa neden olur. Neoplazi ve karaciğer hasta- lığında seviyeler yüksek bulunsa da yangısal olayların bir sonucudur. Normal sınırlar arasında küçük farklar olsa da genel olarak 15g/L normal iken 25g/L’den fazlası anormal kabul edilir. Diğer değişiklikler (önemli de- recede yüksek lökosit sayısı) yokken protein seviyesi yüksek olmaz. Bu yüzden intraab- dominal patoloji için spesifik olmayan daha iyi bir işarettir.

Klinik uyarı İdeal olanı periton sıvısı, perifer kan ve serumda sitolojik ve biyokimyasal analizlerin birlikte yapılmasıdır. İkisinin mukayesesi ile aşağıdakiler arasında ayrım yapabilir: ● peritoneum içinden veya ilgili organlarından  kaynaklanan değişiklikler ● sistemik hastalıklara bağlı sekonder değişiklikler

Sitoloji

Tam sitolojide eritrosit ve lökosit sayısı, lökosit formülü ve morfolojik muayene yer alır. Şunu belirtmeye değer ki otomatik hücre sayaç makineleri düşük hücreli örneklerde (normal periton sıvısı gibi) çok doğru sonuç vermez. Bu yüzden hemositometrede sayım daha iyidir. Hücre sayısı düşük ise, sıvı önce santrifüje edilir ve sedimente bakılır.

Normal periton sıvısında eritrositler bulun- maz. Bununla birlikte, örnek alma sırasında bazı kontaminasyonlar kaçınılmazdır ve hatta normal görülen sıvıda genellikle düşük sayıda eritrosit içerir. Önemli miktarda kan sitolojik değerlendirmeyi engeller. Eritrositler çeşitli patolojik durumlarda periton sıvısında görülür. Gerçek hemoperiteneum yaygın değilse de trauma, önemli damarların kendiliğinden yırtılması ve mide kanseri gibi bazı neoplazik vakaları takiben oluşabilir.

Eğer boyanan bir örnekte eritrofagositozis belirtisi varsa parasentez işleminden önce oluşan kanamayı ayırt etmek mümkün olabilir. Ayrıca, herhangi bir kaynaktan gelen gerçek kanama periton sıvısında trombositlerin de varlığına neden olur. Daha yaygın olarak yangısal ve işemik durumlarda diapedezisle eritrositler görülür. İleri bağırsak boğulmasında veya birden gelişen peritonitiste eritrosit sayısı 1×10¹²/L civarındadır.

Periton sıvısında çekirdekli lökositlerin bulunması normal ise de üst sınır 0.5×10⁹/L olarak kabul edilir. Normal periton sıvısındaki lökositlerin %50-70’i nötrofil olup geri kalanı çoğunlukla makrofajlar ve mezotelial hücreler ve birkaç lenfosit ve bazen eozinofil, bazofil ve mast hücresinden ibarettir. Periton sıvısındaki nötrofiller kana geri dönmez ve toksik nötrofiller yaygın bir bulgudur. Nötrofillerin makrofagositozis de gözlenebilir.

	Klinik uyarı Çoğu vakada, periton sıvısında lökosit profilindeki değişiklikler intraabdominal lezyonların spesifik olmayan belirtisidir ● işemik veya enfeksiyöz karekterdeki yangısal olaylar nötrofil akışına neden olur ● yangısal bir olayın kronikleşmesiyle birlikte büyük tek çekirdekli hücrelerin (özellikle fago- sitoziste görevli) oranı artar

Boyanmış örnekte diğer özellikler

Boyanmış bir örneğin muayenesinde bakteri ile karşılaşılabilir. Uygun aseptik teknik uygulandığında örnekler kontamine olmasa da bazen kok kümeleri meydana gelmektedir. Primer septik peritonitiste bakteri yoğunluğu fazla olup önemli bir toksik peritoneal nöt- rofili bulunur. Organik bitki lifleri ve/veya silialı protozaa, bağırsağın delindiğini veya bağırsak yırtılmasını düşündürür. Öncekinde hücreler olmazken sonrakinde boldur (kon- taminasyon sadece çok yeni değilse).

Hematoloji

Karınla ilgili patolojik olaylar dikkate alındığında dolaşımdaki hücre profili değişiklikleri sadece dolaylı bilgi sağlayabilir. Esas olarak uygun testler eritrosit ve lökosit cevaplarıdır.

Hematokrit

Hematokrit, kan örneğindeki eritrosit hacmini ifade eder. Atlarda bağırsak kanalının vücudun sıvı dengesine katkısı önemlidir. Kalın bağırsaklar her gün total ekstraselüler sıvı volümüne denk miktarda su alınmalıdır. Bu yüzden çoğu bağırsak tıkanmalarında hipovolemi ve hemokonsantrasyon (kanın ko- yulaşması) gelişir. Bağırsak problemlerinden şüpheli atların muayenesinde hemokonsant- rasyonun değerlendirilmesi zorunludur.

Atta dalak oldukça kontraktil olduğundan hematokrit, normal değerin (%28-42) %50 sine kadar artabilir. Ayrıca ırk, yaş ve efor durumlarına göre de hematokrit değişkendir. Bu yüzden hematokritin Shire atında 38 olması önemli bir dehidrasyonu temsil ederken yarış atında normaldir.

Total serum protein konsantrasyonu

Plazma veya serum protein konsantrasyonlarının normal değerleri 5.8-6.4 g/dl’dir. De- hidrasyonda 8 g/dl’ye çıkabilir. Antikoagu- lanlı tüpte fibrinojen ve diğer koagule olabilen proteinler korunduğu için önemli yangısal olaydan kaynaklanan hiperfibrijonemide protein seviyesi 10 g/dl civarındadır. Diğer türlerle kıyaslandığında atta karaciğer hastalığında hipoproteinemi ve hipoalbüminemi görülmez.

	Klinik uyarı Her ne kadar seri lökosit sayıları daha diyag- nostik fayda sağlasa da durumun özelliği ilk klinik testlerin tabanında action demand. Bu yüzden diğer klinik parametrelerin kontekstindeki sonuçları yorumlamak esastır.

Lökosit sayısı

Yangısal olayların belirlenmesinde ve gözlenmesinde lökosit değerlendirmeleri katkıda bulunabilir. Tam değerlendirmede hücre morfolojisi ile birlikte total sayı ve lökosit formülü gerekir. Lökosit formülünde hücreler % oran olarak ifede edilirse de bu yanlış yorumlamaya neden olur. Örneğin, total sayıda (5×10⁹/L) %90 nötrofiller nörtofiliden daha çok primer lenfopeniyi yansıtır.

Özellikle endotoksemi (küçük damarlarda nötrofillerin tutunmasına neden olur) varsa periton boşluğu gibi yerlerde nötrofillerin toplanması dolaşımda lökopeniye neden olabilir. Kalıcı nötropenide (3 günden fazla) özellikle taylarda prognoz kötüdür.

Serum biyokimyası

Abdominal hastalık olaylarının teşhis ve gözlenmesinde rutin olarak serum veya plaz- ma parametreleri ölçülür. Aşırı basitleştirerek yanlış yorumlanma tehlikesi vardır ve seçilen test profili önceki klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.

Dışkı muayenesi

Diyare, kilo kaybı veya kronik ya da nükseden kolik gibi klinik bulgular dışkı muayenesini gerektirir. Fekal muayene aşağıdakileri belirlemek  için kullanılır:

● enfeksiyöz etkenler (metazoa, bakteri, virus ve protozoa)

● bağırsak enfeksiyonunun dolaylı işareti (ör, lökositler)

● diş hastalığı (uzun lif uzunluğu)

● kum tıkanması

● gastrointestinal kanalda kanama işareti olarak gizli kan

Genel olarak, her gram dışkıda 1000 veya daha fazla yumurta yetişkin strongiluslar- dan ters etkilendiği anlamına gelebilir.

Dışkının bakteriyolojik muayenesi normal olarak kalın bağırsaklarda bulunan çok sayıda mikroorganizma tarafından kaçınılmaz şekilde clouded. Ayrıca, yetişkin atlarda pri- mer bakteriyolojik enteritis nadir olup Sal- monella ve Clostridia spp klinik sendromla birlikte rastlanan organizmlerdir.

Biyopsiler

Akut hastalıklarda kaçınılmaz zaman ihtiyaçları çoğu defa biyopsi yapmayı engeller. Bunun bir istisnası çayır hastalığı olup akut ince bağırsak tıkanma belirtilerine veya sub- akut formunda geciken tıkanma kolike benzeyen belirtilere neden olabilir. Bu durumlarda donmuş veya formalinde tespit edilen ile- umun biyopsi dokusu sekresyonlarının histolojik muayenesi ile çayır hastalığı için hızlı bir teşhis konabilir. Böyle örnekler, deneysel laparotomi veya en az yaralayıcı olarak ayakta karın laparotomisi ile elde edilebilir.

	Klinik uyarı ● dışkıda yumurta olmaması, prepatent paraziter hastalığı dışlamaz. Zira büyük strongilus ve cyatostom (küçük strongilus) enfestasyonları erken larval dönemlerinde anlaşılmaz (yumurta üretilmez) ● dışkıda yumurta olması mutlaka klinik olarak önemli yetişkin worm burdenllerini göstermez

Daha kronik anormalliklerin araştırılması için biyopsi kesin diyagnostik test olabilir.

Perkutanöz biyopsisi en çok alınan organ karaciğerdir. Böbrek biyopsisi daha az güvenli olup özel tanı için sağladığı bilgi daha sınırlıdır. Organların pozisyonu dikkate alındığında ultrasonografi kullanımı güveni artırır ve bazen organlardaki spesifik lezyonlar için klavuzluk eder. Laparoskopi ve deneysel laparotomi organlardan (karaciğer, dalak, ulaşılabilir mezotelial yüzeyler ve ekstramural bağırsak lezyonları) daha doğru biyopsi örneği alma imkanı sağlar. Bununla birlikte bağırsak duvarının tam-kalınlık biyopsisi hala laparotomi gerektirir.

Karaciğer biyopsisi

Omuz ucundan tuber koksaya kadar hayali bir çizgi çizilir ve bu çizgi hizasında 13. veya 14. interkotal aralıktan girilir (aşağıdaki prosedürü takiben):

1. Karaciğerin yeri ultrasonografi ile belirlenir

2. Bu noktanın etrafındaki deri aseptik olarak hazırlanır ve lokal anestezik solüsyon deri altı ve interkostal olarak enjekte edilir

3. Küçük bir skalpel bıçağı ile deriye en- sizyon yapılır. Aşırı ve sürekli kanama olursa kontrol edilemeyecek kanama riski nedeniyle işlem sona erdirilir

4. En az 15 cm uzunluğunda biyopsi aleti alet serbest bırakıldığında solunumla aynı anda iğnenin hareketleri ile kanıtlanabildiği gibi hafifçe kraiyal ve ventral yönde akciğerlere doğru ve diyaframaya engaged olana kadar yavaşça ilerletilir.

4. Bundan daha derine ilerleme aletin karaciğere girmesi demektir. Karaciğere aletin içteki oyuk stilesi batırılır ve üzerindeki kısım kapatılarak karaciğer örneği alınmış olur ve her ikisi birlikte geri çekilir.

5. Örneğin karaciğer olup olmadığına bakılır.

6. Ornek %10 formalin solüsyonunda korunur.

GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ

Radyografi

Genç atlarda yanak dişlerinin uzun rezerv taçlarının uçlarının enfeksiyonları yaygındır. Bu durumda destekleyici kemiklerin (mak- sillar ve mandibular) şişkinliği ve enfeksiyonu gelişir. Böyle vakaları çene kemiklerinin travmatik ayırt etmede radyografiden yararlanılır. Sekonder dental sinüsitis ile ilgili olduğundan şüphe edilen maksillar yanak dişleri için de radyografi gerekir.

Disfajili vakalarda baryum yutturmayı veya baryumla karışık yem yedirmeyi takiben farinks ve ezofagusun radyografisi değerli olabilir. Megaezofagus gibi fonksiyon problemlerinde bölgenin dinamik radyografileri faydalıdır. Bununla birlikte, endoskopi daha basit bir teknik olup teşhis için aynı derecede etkilidir.

Kolikli taylarda radyografi pratik ve etkili (Şekil 17.33) ise de yetişkinlerde yetersiz ve çoğu defa boşunadır. Diyaframa fıtığından şüphe edilirse lateralden kaudal torasik rad- yograflar diyagnostik bilgi sağlayabilir. Radyoopak enterolitler, ventral kolon segment- lerinde kum birikintileri belirlenebilir.

Ultrasonografi

Yetişkin atlarda ağız boşluğunun ve orofa- rinksin çoğu yumuşak doku lezyonları klinik muayenede belirlenebilir. Nazofarinks ve ezo- fagusun çoğu böyle lezyonları en iyi şekilde endoskopi ile değerlendirilebilir. Bununla birlikte mandibular kemikler arasında veya fa- rinksin lateral kısmında (parotis bezi bölgesinde) derin olarak yer alan abse ve tümörler gibi yumuşak doku lezyonları ultrasonografi veya CT (bilgisayarlı tomografi)/MR (manyetik rezonans) görüntüleme ile en iyi şekilde değerlendirilir.

Ultrasonografi abdominal vakaların klinik muayenesinde değerli diyagnostik bilgi sağlamaktadır. Karın duvarına yakın olan bütün organlar transkutanöz ultrason ile değerlendirilebilir ve rektal prob kullanarak derin kaudal abdominal organlar görüntülenebilir. Yetişkin bir atın karın duvarından önemli derinlik için düşük frekanslı (3.0 veya 2.5 MHz) transduser gerekir. Taylarda transrektal görüntüleme için 5.0 MHz’liği yeterlidir. Sektör tarayıcılar lineer olanlara tercih edilir.

Karaciğer, böbrekler ve dalak gibi paran- kimal organlar ultrasonografi ile güvenilir olarak muayene edilebilir. Ayrıca, midenin duvarları ve bağırsak kanalının çeşitli kısımları, idrar kesesi, uterus ve ovaryumlar da görüntülenebilir. Peritoneal effüzyonlar genellikle düşük ekojenitelidir. Sıvı içinde ekojenik partiküller görülmesi fibrinli peritonitisi veya bağırsak içeriğini düşündürür.

Sağ kraniyal karında karaciğer sağ akciğer lobunun ventralinde görüntülenebilir. Bu yerde karaciğerin derininde sağ dorsal kolonun duvarını ve duodenumu görüntülemek mümkündür. Sonra sağda dorsalde kaudal olarak sağ böbrek belirlenebilir. Sahanın geri kalanında sekum (onun dorsomedialinde duodenumla birlikte, tam böbreğin ventra- linde) ve büyük kolon bulunur. Sol tarafta karaciğer daha belirsiz görüntülenirken dalak ve sol böbrek de belirlenebilir. Dalak karaciğere göre daha az damarlıdır ve daha ekojeniktir. Bazen sol böbrek dalağın (onun lateralinde yer alır) dorsal ucu tarafından engellenir. Bu yapıların derininde normal olarak bağırsak lopları bulunur ve bunların peristaltik hareketleri görülebilir. Ventralde karın duvarına yakın olarak bulunur. Kau- dalde idrar kesesi de görüntülenebilir. Taylarda umbilikal kalıntılar belirlenebilir.

	Klinik uyarı Ultrasonografik muayene real-time (gerçek zamanlı) yapıldığı için bağırsak peristaltizmi gibi dinamik fonksiyonlar da değerlendirilebilir.

Parankimal organlarda (karaciğer, böbrek, dalak) fokal ve diffuz selüler infiltratlar, fib- rozis ve kistik durumlar (hidronefrozis veya hepatik hidatidoz gibi) gibi değişikliklerin ayırt edilmesi faydalı bir adjunt olabilir. Böbrekte veya safra kanallarında taş yüksek amplitüdlü ekolarla belirlenebilir. Normal periton sıvısı diğer organların gölgeleri arasında hipoekojenik sahalar olarak görülür. Onların içindeki akustik ara yüzeyler, fibrin gibi parçalı birikintileri düşündürür. İnce bağırsak dolgunluğu çoklu, genellikle az hareketli enlemesine veya boylamasına kesitlerde kıvrımlar, nispeten hipoekoik merkezler olarak belirlenebilir. Kolonun sola deplasmanında, dorsal dalak ile sol böbrek arasında gaz dolu bağırsak segmentleri yer alır ve bu ultraso- nografide belirlenebilir. Bazı normal atlarda böbreğin lateralinde bağırsak bulunduğu için pratikte deplasmanın belirlenmesi zor olabilir. Gastrointestinal kanalın neoplastik durumları da bazen ultrasonografi ile belirlenebilir. Aslında mide tümörlerini daha kesin belirleme araçlarından biridir.

Rektal yolla transduser kullanarak sol böbrek, idrar kesesi, uterus ve ovaryumlar rektal muayenenin ulaştığı bağırsaklar görüntülenebilir. Probun dorsale döndürülmesiyle kau- dal aorta ve iliak arterlerin orijinleri içinde kan akışı ve duvarlar görüntülenebilir. Burada trombozla tıkanma ekojenik gölgeler damar lumeni içinde impinging şeklinde görülür.

Diyagnostik endoskopi

Kaudal ağız boşluğunun endoskopisi sadece sedasyonlu atlarda ağız spekulumu yerleştirilerek yapılmalıdır. Nazofarinksin endosko- pisi sedasyonsuz atlarda burundan kolayca yapılır. Bu bölgede gıda bulunması disfajinin en hassas göstergesidir. Daha az şiddetli disfaji vakalarında (burundan gıdalı akıntı gelmeyen) böyle endoskopik anormallikler görülür. Yarık damak veya krikofaringeal-la- ringeal disfaji gibi lezyonlar da endoskopik muayenede net olmalıdır.

Ezofagus tıkanması endoskopi ile doğrulanabilir (genellikle sedayonsuz) ve bu teknik diğer ezofagus anormalliklerinin (ülser, daralma ve dilatasyon gibi) belirlenmesini sağlar.

Fleksibil (bükülebilir) fiberoptik endoskoplar veya tercihen videoendoskoplar ezofagu- sun lumenini, mideyi ve duodenumun en oral kısmını gözlemek için kullanılabilir. Gastroskopi için gerekli endoskop uzunluğu taylarda 1 m, yetişkinlerde ise 2.5 m olabilir. Genel olarak işlem ayakta ve sedasyonlu yapılır. Bazı tayları yatırmak gerekebilir. Yetişkin atlarda en az üç, taylarda ise dört kişi gerekir (tayların tutulması genellikle daha fazla çaba gerektirir). Emenler hariç hastalar gastroskopiden önce 12-24 saat aç bırakılır. Kayganlaştırılan endoskop nazal bölümlerden birinin ventral meatusu boyunca ilerletilir. Yutma refleksini uyarmak için larinksin dorsaline yönlendirilir. Nihayet ezofagusa ve mideye ulaşılır. Bu geçişte hava üflenmesi faydalıdır. Kardiya sfinkterinin ezofagus tarafı eğik bir yarık olarak fark edilebilir (normalde kapalı olmalıdır) ve ezofagusu mide sıvısından etkili bir şekilde koruduğu için normalde mukozal yangı görülmez.

Duodenumun endoskopisi Pilorusa bakılırken, bazı hayvanlarda endoskobu duodenuma ilerletmek mümkündür. ● pilorusun 5-6 cm ötesinde karaciğer ve pankreas kanal açılışları görülebilir ● taylarda duodenum ülseri belirlenebilir ● Gasterophylus spp. Duodenumun mukozal yüzeyine yapışmış olarak görülebilir.

Atta endoskopi ile midenin saccus sekus ve glanduler olmayan skuamöz fundus, margo plikatus ve glanduler fundus, küçük kruva- tur ve pilorik antrum görülebilir. Sonuncunun görülebilmesi mide sıvısı miktarına bağlıdır. Skuamöz mukozal yüzeyler normal olarak onları örten solgun, kürk gibi görülür. Glanduler mukozal yüzeylerin rengi koyu pembe ve düzdür. Margo plikatus ikisi arasında net keskin bir sınır olarak görülür. Endoskobun ucunu atın soluna bükerek ve büyük kruvatura çevirerek bazen duodenal ampulla ve piloris sfinkterini görmek mümkündür.

Çoğu genç tay glanduler olmayan fun- dusun dökülmesi ve soyulmasına maruz kalabilir. Glanduler kısımların lezyonları daha zor fark edilirse de daha önemlidir. Bunlar sertleşme ve kırmızılık ve mukozanın ülseri şeklinde görülür. Daha yaşlı taylarda ve yetişkinlerde skuamöz epitelyumun lezyonları daha önemli olabilir, fakat yorum biraz ampirik olur. Genel olarak, daha derin, daha yoğun ve daha hemorajik lezyonların klinik hastalık sendromları ile ilgili olma ihtimali daha fazladır. Gasterophylus larvası mide duvarına tutunmuş olarak Habronema ve Drachia spp’ye atfedilen papüler lezyonlar nispeten yaygın bulgulardır. Skuamöz hücre karsinomu mukoza yüzeyinin önemli derecede bozulmasına neden olur ve lezyonlar margo pilikatusa çoğu defa yakın başlar. Bu lezyonlardan biyopsi örneği almak nispeten kolaydır.

Rektum ve küçük kolon luminasındaki lezyonlar nispeten yaygın olmasa da bu bölgeleri endoskopik olarak görmek faydalıdır. Özellikle, rektal tırtılmaların yeri, boyu ve ilerlemeler değerlendirilebilir. Hava üflenerek bakı artırılabilir. Endoskobu ilerletirken kısmi kalınlık defektlerini tam peritoneal pe- netrasyonlara döndürme tehlikesi nedeniyle dikkatli olmak gerekir.

Laparoskopi

Son yıllarda laparoskopi atlarda başarılı bir şekilde kullanılmaktadır ve karın anormalliklerini araştırmak için teşhis işlemlerine yeni bir boyut getirmiştir. Ayakta ve sedasyonlu atlarda işlem iyi tolere edilir. Laparoskopi, laparotomide görüş dışı kalan intraabdo- minal bölgeleri doğrudan görme imkanı sağlar. Klinik muayeneye değerli diyagnostik bilgi sağlar. Aşağıdaki durumlar teşhis edilebilmektedir:

● abdominal kriptorşidizm

● ovaryum tümörleri

● ekstraluminal lenfosarkoma ve diğer neo- plazmlar

● yapışmalar

● fibrinli peritonitis

● abdominal abseler

● diyaframa fıtığı

● kolon deplasmanı

Deneysel laparotomi

İntraabdominal anormalliklerini değerlendirmek için en invazif diyagnostik işlemdir. Bazen hayatı tehdit eden bir durumu (genellikle bir intestinal kriz) belirlemek ve cerrahi olarak düzeltmek için acil bir işlem olarak endikedir. Diğer durumlarda (intestinal biyopsi elde etmek ya da kronik veya nükseden koliğin nedenini araştırmak amacıyla) bu işlem seçici olabilir. Kronik ve nükseden kolik vakalarında laparoskopi ve laparotominin avantajları ve dezavantajları dikkate alınmalıdır.

Laporoskopiye karşı laparotomi ● laparotominin dezavantajları – genel anestezi gerektirir, daha yüksek mortalite ve morbidite oranı vardır, uzun nekahet dönemine sahiptir, laparoskopiden daha pahalıdır. Laparoskopide görülen bazı karın bölgeleri laparotomide sadece palpasyonla muayene edilebilir ● laparotominin avantajları – daha tam muayene  ve laparoskopiye göre düzeltici işlemleri yapmak  imkanı sağlar.

TAYDA KARIN VE SİNDİRİM KANALI MUAYENESİ

Temel boy farkına ek olarak fizyoloji ve davranış özellikleri ile ilgili bazı farklılıklar vardır. Abdominal hastalık şüpheli bir tayı değerlendirirken testlerde ve yorumlarında bu farklılıklar dikkate alınır.

Anemnez ve uzaktan muayene

Hayatının ilk 24 saati içinde dışkı yapamadığı şikayeti ile getirilen bir tayda kolik fonksiyonel tıkanma (mekonyum retensiyonu) veya konjenital atresia ile ilgilidir. Atresia ani doğrudan perineal bölgeye bakılarak teşhis edilebilir. Erkek tayların pelvis kanalı daha dar olduğu için mekonyum retensiyonu daha çok görülür. Kolostrumun laksatif özelliği vardır ve kolostrumun geç veya yetersiz alınması mekonyum retensiyonu şüphesini artırır. Doğumdan önce veya doğumda idrar kesesinin yırtılması deprese duruma neden olur (mekonyum retensiyonundan kaynaklanandan biraz daha geç). Erkek taylarda risk daha fazladır. Kolostral transfer yetmezliği taylarda enfeksiyon gelişiminde önemli bir faktördür. Anemnezde doğum öncesi laktas- yon ve vulva yırtılması, güç doğum veya dişilerde plasentitis ve/veya tayın yetersiz gelişimi neonatal enfeksiyonların gelişme ihtimalini artırır. Diyare taylarda yaygındır ve bakteriyel, viral, protozoal, paraziter veya beslenmeye bağlı olabilir. Hemen hemen bütün emen taylarda annesinin postpartum ilk östrus zamanına rastlayan geçici bir ishal görülür (genellikle ikinci haftada).

Taylarda gastrointestinal ülser klinik yönden önemli bir sendromdur. Muhtemelen etiyolojisinde çok faktör bulunsa da stres, aynı anda bulunan bir hastalık ve non-steroidal ilaçların kullanımı predispoze edici faktörle- rin olduğunu düşündürür. Daha yaşlı tay- larda ülser aralıklı koliğe neden olabilirse de Parascaris equorum veya cyathostom gibi parazitler ve kronik invaginasyon nispeten yaygın olup benzer belirtilere neden olur. Rodococcus equi enfeksiyonu da ayırıcı tanıda dikkate alınır.

Abdominal inspeksiyon ve palpasyon

Taylarda karın dolgunluğu atlara göre daha kolay belirlenirse de daha az spesifik bulgudur. Çünkü ince ve kalın bağırsak dolgunluğu üroperitoneum kadar bir karın dolgunluğuna neden olur. Ayakta duran bir hastada üroperitoneuma bağlı sıvı birikimi bağırsaklarda gaz birikimlerine bağlı olana göre sarkık bir görüntü verir. İkisini ayırmada per- küsyonun faydası olabilir. Karında sıvı (intra- luminal ve intraperitoneal) oskultasyonda çınlayan pingleri değil titreşimleri iletir, öyle ki sıvı titreşimleri perküsyon ve transabdo- minal palpasyonla belirlenebilir. Bu tekniklerle elde edilen önemli bilgi az olsa da daha küçük boydaki taylarda palpasyon genel olarak daha gerçekçidir.

Umbilikus genç taylarda yaygın bir problem yeridir. Genellikle, açık bir urakustan idrar sızıntısı ve önemli şişlik veya septik om- faloflebitise bağlı irinli akıntı görülebilir. Um- bilikusun enfeksiyonuna bağlı şişlik palpas- yonla kolayca belirlenir. Konjenital skrotum ve umbilikus hernisi atlarda oldukça sık meydana gelir. Ağır ve minyatür ırklar ilkine oldukça duyarlıdır. İnspeksiyonda büyük herni fark edilir. Palpasyonla daha küçük herniler ve herni kesesindeki içerik belirlenebilir. Fıtıklaşan bağırsak tıkanmadıkça başka klinik belirtiler görülmez.

	Klinik uyarı Bazen taylarda kolon yıkanmaları gibi abdomi- nal kitleler palpe edilebilir.
	Klinik uyarı ● mekonyum retensiyonlu taylarda lordoz duruşunu benimser (sırtı çökük) ● idrar kesesi yırtık taylar kifoz (kambur) görünür.

Taylarda abdominal ağrının kritik değerlendirmesi yetişkinlere göre daha problemlidir. Sebep ne olursa olsun taylar çok hasta ve çoğu defa yatar durumda bükük pozisyonları benimsemiş görünür. Kalıcı gerinme, kuyruğun dik tutuluşu ve sallanması me- konyum retensiyonu ile ilgili olabilir. İdrar kesesi yırtılan taylarda da benzer belirtiler görülür ve idrarın boşaltılması bu teşhisi engellemez.

Gastrointestinal ülserli taylarda tipik belirtiler şunlardır:

● diş gıcırdatması

● pityalizm (salya akıntısı)

● iştahsızlık

● tokluk sonrası kolik

● uzun süren dorsal yatış

● ksifisternumdan basınç uygulayarak ortaya çıkan ağrı

Bununla birlikte, bunların herhangi birinin varlığına aşırı güven teşhisi yanıltır. Yetişkinlerde olduğu gibi analjeziklere cevap (ya da olmaması) durumun şiddetini ve laparoto- miye gerek olup olmadığını belirlemede önemlidir.

Rektal muayene

Taylarda kaudal abdomenin rektal muayenesi mümkün değildir. Parmakla rektal muayene yapılabilse de son derece sınırlıdır. Belki yıkanan mekonyumun kaudal sınırına ulaşılabilir. Bununla birlikte, anüse ve perineuma hasar hızlı ve en az travma ile mümkündür. Bu yüzden, dikkatli yapılmalı ve asla tekrarlanmamalıdır.

Abdominosentezis

Rektal muayene bulguları olmadığından laboratuar değerlendirmesi için periton sıvısı daha önemlidir. Bununla birlikte bağırsak delinme riski vardır. Çünkü genç taylarda bağırsağın mekanik direnci zayıftır ve hastanın bireysel uygunluğuna güvenilmez. Bu durumda iğne değil kör uçlu kanül kullanmak uygun olur. Sıvı birikintilerini bulmak için ultrason faydalıdır. Kabaca belirtilirse, normal çekirdekli hücre sayısının üst limiti taylarda daha düşük olsa da periton sıvısının içeriği yaşa bağlı olarak değişmez. Periton sıvısında ve serumda kreatinin konsantrasyon oranı belirlenerek periton boşluğunda idrar (üroperitoneum) teşhis edilebilir (2:1’den daha büyük bir değer anormaldir). Ayrıca idrar kateteri ile idrar kesesine boya (metilen mavisi) verilmesi idrar kesesi yırtılmasını belirlemede yardımcı olur. Bununla birlikte, aralıklı dökülen idrar kesesi ve uretra defektleri bu araçlarla belirlenemeyebilir.

Klinik patoloji

Yetişkinlere göre tayların muayenesinde hematolojik ve biyokimyasal profiller daha fazla kullanılmaktadır. Taylar daha fazla sayıda sistemik hastalıklara duyarlıdır. Bu nedenle serum IgG ve glikoz seviyeleri, kan kültürü, asit-baz durumu hasta neonatal taylarda rutin işlemlerdir. Hematolojik ve biyokimyasal parametrelerin yorumu taylar ve atlar için aynı ise de yaşa bağlı farklılıklara dikkat etmek gerekir.

Taylarda, özellikle 1 hafta-2 aylıklarda di- yare prevalansı fekal muayene yapmayı gerektirir. Bununla birlikte aşağıdaki gerçeklere bağlı olarak dışkı analizi yapılmayabilir:

● patojen etkenlerin iyileşmesi uygun değildir??????????????

● asemptomatik tayların dışkısında çoğu potansiyel patojenler bulunabilir

● vakaların çoğu kendiliğinden iyileşir

● nadiren spesifik tedavi grekir

Bir kurumda diyareik sendrom çıkması karşısında testler daha önemlidir. Genel olarak patojen etkenler:

● Salmonella spp

● Rotavirus

● Aeromonas hydrophila ishalli vakalarda önemli bulunmuştur

● daha yaşlı taylar cyathastomiasise duyarlıdır

● Strongyloides westeri enfeksiyonu genç taylarda yaygındır ve diyare ile seyredebilir. Standart flotasyon tekniği ile dışkıda parazit belirlenir.

● Parascaris equorum enfeksiyonu taylarda ve 1 yaşındakilerde görülür. Dışkıda yumurtalar kolayca belirlenir. Klinik belirtiler çoğunlukla larvaların solunum kanalından göçü ile ilgili ise de bağırsaklarda çok sayıda yetişkin parazit bulunması unthriftinesse neden olabilir. Sporadik olarak parazit kümesi tarafından ileumun tıkanmasına bağlı akut bir kolik sendromu bazen antelmintik kullanımını takiben oluşur.

GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ

Radyografi

Radyografi büyük hayvanlarda sınırlı olmasına rğman taylarda abdominal muayenede (özellikle gastrointestinal bozukluklar) önemli diyagnostik katkı yapabilir. Ayakta dururken ya da yana yatarken lateral filmler alınabilir ve aşağıdakiler belirlenebilir:

● kraniyal abdomende içeriğin üzerinde yer aldığı gaz birikintisi ile birlikte mide

● orta abdomende ince bağısak kıvrımlarında gaz birikintileri

● sekumda ve kaudodorsal olarak büyük kolonda içerik üzerinde gaz birikintisi

● pelvis girişine yakın kaudal olarak küçük kolon kıvrımlarında gaz birikintileri

Mide dolgunluğu ülserli hastalıkla ilgili olabilir Çoklu tubuler dolgunluklar ince bağırsak tıkanmasını gösterir.

Klinik uyarı Bir bağırsak kıvrımının genişliği ilk lumbal vertebranın uzunluğunu geçtiğinde ince bağırsak dolgunluğu dikkate alınır.

İnce bağırsağın mekanik ve fonksiyonel tıkanmaları arasında ayrım, özellikle diyete veya enteritise bağlı ileus gelişen buzağılarda (belirtileri cerrahi müdahele gerektiren lez- yonlarınkine benzer) zordur. Taylarda kalın bağırsak dolgunluğu, fonksiyonel tıkanmalara veya sekonder olarak küçük kolon tıkanmaları (bunlar genellikle radyografide kolayca teşhis edilebilir) ile ilgili olması daha muhtemeldir. Yine de taylarda büyük kolon deplasmanları meydana gelir ve diğer klinik bulgularla ilişkisi önemlidir. Peritonda serbest gaz bağırsak yırtılmasının göstergesi olup renal görüntünün kraniyal kenarının görülmesi serbest gaz için güvenilir bir göstergesi olarak dikkate alınır. Baryum sülfat kullanımını (oral veya rektal) takiben alınan radyo- graflar tıkanma yerlerinin belirlenmesini sağlar. Geriye doğru kontrast radyografi özellikle kolon tıkanmasının doğru teşhisi için önemlidir.

Ultrasonografi

Taylarda abdominal ultrasonografi faydalıdır. İntestinal invaginasyon, idrar kesesi yırtılması ve umbilikal kalıntılarda artan enfeksiyon gibi bazı durumlarda diyagnostik olabilir. Aspirasyondan önce peritonda sıvı birikintilerin yeri kadar bağırsak kalınlaşması, içerikler, motilite ve dolgunluk gibi hastalığın dolaylı belirtisi için de faydalıdır. Bununla birlikte, bazı sonografik bulgular nedeni tanımlamadan bağırsak segmentinin durumunu izah eder (örneğin, dolgun, kalınlaşmış ince bağırsağın hareketsiz uzunluğu ente- ritis veya boğulmalı tıkanmadan kaynaklanabilir). Bu yüzden yorum hatasıyla yanlış teşhis için dikkatli olmak gerekir.

Gelen Aramalar:

atlarda sindirim sistemi muayenesiatlarda kemik üremesi tedavisistrongyloides yumurtası attaSIĞIRLARIN ÜRİNER SİSTEMİ anatomisiatlarda üriner sistematlarda sindirim sistemi muaynesinazo farinksten ne demektirpleura keseleri akciğerezofagus kardiya sfinkterinde mideyle birlesirgözün solunda kistatlarda sindirim sistemi organları muaynesiacl proksimalinde belirgin bir kemik üremesi bulunmakta ardaveteriner anatomi burun boşluğuSIĞIR ANATOMİK RESMİağız boşluğu organları